En el campo de la Psicología se centra en:

Trastornos por dolor:

En enfermedades como la fibroamialgia, cefaleas crónicas o dolores neuropáticos donde convergen
factores físicos, emocionales y cognitivos, se requiere un tratamiento psicológico, dirigido al empleo de
estrategias cognitivo-conductuales, que mejoran el afrontamiento y consecuentemente la experiencia
vivida sobre el dolor; así como tratamiento de la sintomatología ansioso-depresiva que puede conllevar.
Trastornos de ansiedad:
Mediante técnicas cognitivo-conductuales.
Estudio prequirúrgico en tratamiento de cuarto escalón del dolor:
En todo paciente en que se plantee un tratamiento de cuarto escalón, y por tanto con invasividad, debe
plantearse previamente una evaluación neuropsicológica para enfocar el problema del dolor y lo que
podemos obtener del tratamiento quirúrgico del dolor.
Dispone de una amplia experiencia, como se comento anteriormente, en valoración de pacientes con
dolor crónico y evaluaciones prequirúrgicas. Colabora con el Dr. Merino (Unidad del Dolor Sagrado
Corazón) en el seguimiento de estos pacientes.
En el campo de la Neuropsicología se centra en:
Valoración y seguimiento en Cirugía de Epilepsia:
En el planteamiento de la Cirugía de la epilepsia es fundamental e indispensable la valoración por parte
de neuropsicología con un enfoque diagnostico, en ocasiones para orientar la lateralización del foco
epileptógeno, y en ocasiones para valorar posibles secuelas posquirúrgicas tras la reseccion de
diferentes estructuras cerebrales. Posterior a la cirugía y ante algún deterioro en el campo de la
memoria se puede plantear la realización de una rehabilitación de la memoria. Dispone de una amplia
experiencia en valoración de pacientes epilépticos tanto en estudio prequirúrgico como en valoración y
rehabilitación posquirúrgica.
Valoración y seguimiento en Cirugía del Parkinson:
Por lo que respecta a la Cirugía de Trastorno del Movimiento la valoración neuropsicológica es
indispensable antes de cualquier intervención para descartar afectación cognitivas leves, como para
descartar síntomas que orienten a una demencia incipiente. En lo que respecta al seguimiento en la
Cirugía del Parkinson el tratamiento por parte de neuropsicología es menos necesario y raramente se
lleva a cabo.
Valoración y seguimiento en Hidrocefalia Crónica del Adulto:
Cuando se plantea la implantación de una válvula por Hidrocefalia es importante tener en cuenta la
etiología de los déficit cognitivos (secundarios al aumento de los ventrículos o debidos a una demencia)
de cara al pronóstico.
Valoración y diagnóstico diferencial en Demencias:
Tras la valoración neuropsicológica el objetivo es realizar un diagnóstico diferencial entre Depresión en
el anciano y demencia incipiente, entre los posible tipos de demencia, como Demencia Frontotemporal
o Enfermedad de Alzheimer.
Valoración en Trastornos Neuropsiquiátricos:
En trastornos psicopatológicos que conllevan un posible deterioro cognitivo.
Valoración en pacientes con lesiones cerebrales en áreas elocuentes
En estos pacientes se plantea intervención mediante Craneotomias en pacientes despierto con
sedacion, resecándose la lesión patológica mientras estimulamos el cerebro. En estos casos la
aportación neuropsicológica es fundamental ya que controlan las posibles afasias (alteración del
lenguaje) así como se mantienen en contacto con el paciente para mantenerlo relajado.
Su aportación en estos casos es indispensable.

El dolor constituye una experiencia universal que afecta a toda la población en

algún momento de su vida. La experiencia del dolor se haya modelado por una
interacción recíproca y dinámica entre los aspectos biológicos, psicológicos y
socioculturales que modelan la experiencia del dolor. La evaluación del dolor debe
partir de que es una experiencia multidimensional, única para cada persona, con
varios niveles: nociocepción (la estimulación de las fibras nerviosas), sensación,
percepción, motivación, emoción y valoración cognitiva (peligro percibido,
significado), así como las conductas de dolor (las respuestas observables, ej.
gestos, inactividad, peticiones de asistencia) (Turk y Burwinkle, 2005). Así mismo,
la evaluación debe abarcar el impacto del dolor en las actividades sociales y
laborales, metas vitales, y en la calidad de vida en general del paciente y los
familiares. Todos los pacientes tienen derecho a que se alivie, controle o prevenga
el dolor, para ello es necesario que sean atendidos por profesionales integrados en
equipos interdisciplinares con la debida formación y experiencia en la evaluación y
el tratamiento integral del dolor, en los aspectos médicos, psicológicos y sociales.
La evaluación del dolor es la base que posibilita su control.
Los objetivos de la evaluación psicológica del dolor son los siguientes: (1)
Determinar la frecuencia, intensidad, localización del dolor y la cronología temporal
(duración y variación cíclica) del dolor. (2) Determinar cuál es el estado emocional
(ansiedad, depresión, ira u otros), las cogniciones (las creencias, atribuciones,
significado, auto-instrucciones y expectativas) y las conductas (quejas, toma de
medicación, adherencia a tratamientos etc.) ante el dolor. (3) Determinar los
factores antecedentes internos y externos que aumentan o disminuyen la
experiencia del dolor. (4) Determinar las consecuencias a corto y largo plazo de las
conductas y experiencia del dolor, en lo personal, familiar y actividades. (5)
Determinar el grado de adaptación al dolor crónico, que incluye el estado
emocional, afrontamiento, funcionamiento físico, social, de pareja y familiar. (6)
Poner de manifiesto el rol de los factores psicológicos en la etiología,
mantenimiento y exacerbación del dolor. (7) Llevar a cabo la formulación del caso
clínico, de modo que se determinen los factores causales modificables que están a
la base de mantenimiento o exacerbación del trastorno de dolor crónico. (8) Llevar
a cabo el diagnóstico psicopatológico si es pertinente. (9) Valorar la probabilidad de
desarrollo de incapacidad relacionada con dolor crónico. (10) Determinar que
intervenciones psicológicas y médicas son las más apropiadas para cada paciente,
en conjunción con el equipo interdisciplinar. Diseñar el plan de tratamiento idóneo y
el método de valorar los resultados. (11) Predecir el resultado de intervenciones
médicas, tales como la implantación de estimuladores espinales o bombas de
infusión continuas.
A continuación se describen los principales instrumentos para cumplir los objetivos
de la evaluación:

Entrevista
La evaluación del dolor comienza por una historia compresiva y un examen físico
clínico. La entrevista con el paciente, y cuando esté indicado con los cuidadores,
aporta una información crítica y única. La entrevista permite la exploración de todos
los objetivos de la evaluación previamente mencionados. Así mismo, permite
obtener datos directos de observación de conductas de dolor (expresiones faciales,
cambios posturales, reflejos), y del estado emocional (Bradley y McKendree-Smith,
2002). Es muy importante, comenzar especificando claramente el objeto de la
evaluación, centrarse en el dolor y después abordar las áreas emocionales y
sociales. No conviene administrar previamente cuestionarios sobre estados
emocionales o síntomas psicopatológicos, ya que el paciente con una historia larga
de dolor crónico y que no ha respondido a los tratamientos, puede considerar la
evaluación psicológica como un modo de decirle que su dolor no es "real", sino
"psicológico" o que es un enfermo mental. Debe aclararse, que su dolor es un
proceso psicobiológico.
La entrevista a los cuidadores y miembros familiares aporta una valiosa información
que puede contrastar y ampliar los datos aportados por el paciente en varios
aspectos, tales como la evaluación de su comportamiento en respuesta a las
conductas de dolor del paciente. En el caso de pacientes que presentan daños
cognitivos o de comunicación, la información de los cuidadores es un requisito
imprescindible.
Escalas visuales analógicas y categoriales
La medición del dolor es el producto de una introspección selectiva, que hace uso
de una escala donde se asigna un descriptor o número. Esta calificación nunca mide
el dolor con exactitud. Es difícil para el paciente asignar números discretos a lo que
es una experiencia dinámica, como separar el dolor de sensaciones somáticas
concomitantes (ej. parestesias, disestesias) y emociones (ej. síntomas de ansiedad
o depresión). Asimismo, es complejo para el paciente distinguir el dolor durante el
descanso, la realización de una actividad o ante situaciones estresantes. Lo que
requiere de un entrenamiento previo. Por otra parte, no comunicar o calificar el
dolor, no significa que éste no esté presente.
La forma más común de medir el dolor consta de una única pregunta en la que se
pide a los pacientes que aporten una valoración en una escala que puede ser
visual-analógica (VAS) o categórica, ya sea verbal o numérica. Las VAS han
mostrado sensibilidad para detectar el cambio en el dolor tras recibir un
tratamiento (ej. Jensen, Chen y Brugger, 2002), y presentan buena fiabilidad test-
retest (ej. Fischer y cols, 1999). No obstante, las VAS presentan algunas
dificultades: a) lleva más tiempo extraer la puntuación que en las categoriales; b)
es una medida de papel y lápiz y es difícil para pacientes con lesiones cerebrales o
medulares, entre otros; c) es más compleja su comprensión que las categoriales.
Las escalas verbales, tiene el problema de establecer pocos niveles, por lo que son
menos sensibles a los cambios. Las escalas numéricas con muchos niveles de
respuesta permiten la detección de pequeñas variaciones en niveles de dolor;
además son sensibles a los cambios en las terapéuticas (ej. Palangio y cols, 2002),
presentan buenos niveles de validez (ej. Owen y cols., 2000) y fiabilidad test-retest
(ej. Bergh y cols, 2000). Una ventaja es que se puede administrar oralmente y es
más adecuado en pacientes con dificultades motoras.
Las respuestas afectivas o el nivel de malestar emocional, se puede medir con estas
mismas escalas VAS o categoriales, cambiando los extremos (ej. De "no siento
molestias" a "siento la sensación de mayor malestar que puedo imaginar").

Auto-registro
Es muy importante evaluar la frecuencia y duración del dolor a lo largo de días o
semanas, mediante el auto-registro, lo cual ofrece la oportunidad de observar
cuándo y en qué situaciones, actividades o momentos está presente el dolor,
aumenta o disminuye (Jensen y Karoly, 2001). En la figura 1 se exponen los
diferentes procedimientos de auto-registro.
El auto-registro tiene la ventaja de no estar sometido al recuerdo y sesgos
retrospectivos. Además, permite evaluar el dolor en momentos y situaciones
variables, y aporta mayor validez ecológica. La tecnología electrónica ha obviado
algunos de los problemas de imprecisión o la no cumplimentación del registro en los
intervalos temporales prescritos (Gendreau y cols., 2003), ya que las observaciones
se pueden llevar cabo a través de una PDA (Palm-top computer), two-way pager o
Voz sobre Protocolo de Internet, también llamado Voz sobre IP (VOIP, una
tecnología de las llamadas telefónicas a través de conexión de Internet de banda
ancha) (Turk y Burwinkle, 2005). A esto se añaden instrumentos electrónicos que
pueden medir la movilidad durante 24 horas o los rangos de movimiento, etc. Estos
métodos pueden ser costosos y su uso incorrecto puede producir pérdidas de datos.
Un problema adicional con los métodos de observación (de papel y lápiz y
tecnológicos) consiste en la reactividad debida a la atención sostenida al dolor.

Observación
Las conductas de dolor abarcan las expresiones faciales o verbales de malestar, la
deambulación, posturas desadaptadas, signos de afectividad negativa y evitación
de la actividad (Hadjistavropoulos y Craig 2002). Se pueden emplear métodos
estructurados o no estructurados en varias situaciones (ej. sala de espera, mientras
están siendo entrevistados, durante una serie de tareas físicas determinadas, etc.).
Existen instrumentos estandarizados tales como UAB Pain Behavior Scale (Richards
y cols., 1982) o el PBCL Pain Behavior Checklist (Kerns y cols., 1991).

Cuestionarios
Los cuestionarios más empleados en la evaluación del dolor se pueden tipificar en
aquellos que son propios del dolor, los que miden el afrontamiento, la funcionalidad
y calidad de vida y, por último, aquellos que exploran de indicadores
psicopatológicos. No citaremos los cuestionarios propios para cada síndrome
doloroso específico (lumbalgia, fibromialgia, artrosis, cefaleas, etc.).
Genéricos del dolor
Los cuestionarios generales del dolor de mayor aplicación son los que se exponen
en la tabla 1.

Estrategias de afrontamiento ante el dolor

Algunos de los instrumentos más referenciados en la literatura en España se
muestran en la tabla 2.
Funcionamiento físico y calidad de vida del dolor
El grupo IMMPACT (Dworkin y cols. 2005) recomienda que cuando no exista una
medida específica bien establecida, se emplee la escala de interferencia del MPI o
los ítems de interferencia del BPI. Ramírez y Valdivia (2003) han desarrollado el
Inventario de Deterioro y Funcionamiento Diario para pacientes con dolor crónico,
que es muy útil. Asimismo, la calidad de vida de modo genérico puede llevarse a
cabo mediante el SF-36 (Ware and Sherbourne, 1992; versión española de Alonso y
cols., 1995), que permite comparar pacientes de dolor con distintas condiciones.
Indicadores psicopatológicos
El dolor esta asociado a malestar emocional significativo, que incluye síntomas de
depresión, ansiedad, ira e irritabilidad, o trastornos psicopatológicos. Es frecuente
que cuando los hallazgos físicos que explican el dolor no estén del todo esclarecidos
o que el paciente no responda al tratamiento se le etiquete o culpe de magnificar
las quejas por sus médicos, familiares, amigos o personas del trabajo, o al menos
él o ella lo sientan así. Existe una fuerte asociación entre dolor y depresión (Arnow
y cols 2006; Ohayon. y Schatzberg 2003). La evaluación de la depresión en
pacientes de dolor crónico es un desafío, debido a que muchos de sus síntomas son
consecuencia del propio dolor o del tratamiento médico (Gallagher y Verma, 2004).
Del mismo modo, la ansiedad presente en el enfermo de dolor crónico puede
aumentar la tensión muscular y la activación fisiológica que a su vez retroalimenta
el dolor. Los cuestionarios más empleados para medir estas dimensiones
emocionales son las siguientes: Inventario de Depresión de BECK (BDI) (Beck y
cols 1979; versión española Vázquez y Sanz (2000); Escala de Desesperanza de
Beck (Beck Hopelessness Scale, BHS, Beck y cols, 1974; versión española de
Aguilar y cols. 1995); Escala de Ideación Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI,
Beck y cols, 1979) y el Inventario de Ansiedad Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI,
Beck y cols 1988; versión española de Sanz y Navarro, 2003). Una evaluación
rápida de posibles diagnósticos psicopatológicos se puede obtener a través del MINI
Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI International Neuropsychiatric
Interview, MINI) (Ferrando y cols., 1998).

Evaluación psicofisiológica del dolor

La evaluación psicofisiológica es muy útil en el dolor tanto agudo como crónico
(véase Flor, 2001). Las respuestas psicofisiológicas tales como conductancia de la
piel, tasa cardiaca o alteraciones en la tensión muscular detectan su presencia
(véase los textos de psicofisiología de Andreassi, 2007; Cacioppo y cols., 2007) e
indican el nivel de activación ante el dolor, del mismo modo, revelan la existencia
de factores psicofisiológicos y estereotipias de respuesta al estrés, que en
determinados pacientes explican la etiopatogenia del dolor. Por último, los registros
psicofisiológicos pueden ser útiles para valorar la pertinencia de determinados
tratamientos, tales como el biofeedback, o predecir la generalización, transferencia
y eficacia de las intervenciones.

Grupos especiales
Evaluación del dolor en niños
La evaluación del dolor en el niño es compleja debido a las dificultades de
comunicación y dominio del lenguaje, sobre todo en los más pequeños. El método
de evaluación depende de la edad y nivel de desarrollo cognitivo del niño, la
naturaleza de su dolor, la cronología de la enfermedad, la terapia previa y la
situación en la que ocurre, además de contemplar las implicaciones clínicas y
legales de esta evaluación (McGrath y Gillespie, 2001; Quiles y cols., 2003).
Dolor Infantil: desarrollo evolutivo
De 0 a 2 años: El dolor en el neonato ha sido largamente infravalorado, se creía
que la falta de verbalización y expresión del recién nacido era paralela a su
incapacidad para percibir o recordar el dolor (Gorina, Muñiz, y Castells, 2007). Al
principio solo es capaz de sentir sus propiocepciones, en el momento del nacimiento
tiene percepciones confusas que se centran en la piel y en la zona oral. En los
primeros 6 meses, el estímulo doloroso provoca conductas anticipatorios en el niño.
Siendo los signos: agitación, hipertensión, hipoventilación con hipercapnia a causa
de la rigidez, e hipoxemia con atelectasias. (Quiles y cols., 2003). A los 18 meses
puede verbalizar el dolor e indicar donde le duele. Para el niño de final de esta
etapa, el dolor es una herida o lo que produce daño en el cuerpo (Llach, 1997).
Etapa pre-operacional (de 2 a 7 años): El niño es capaz de simbolizar, adquiere
el lenguaje completo en el que puede explicar lo que le pasa. La relación causa-
efecto es inmediata, solo conoce lo reciente y lo pasado y puede confundir fantasía
con realidad. Piensa que los acontecimientos pueden ser causados por sus propias
acciones o pensamientos, de este modo la enfermedad y los tratamientos pueden
hacerle sentir que está siendo castigado. A partir del segundo año de vida
reaccionan con emociones intensas y resistencia física a cualquier experiencia
dolorosa real o percibida. No tiene la capacidad para describir su tipo o intensidad,
pero si puede localizarlo. Por ello hasta los 4 años son útiles los métodos
conductuales y fisiológicos. Los niños preescolares experimentan una pérdida de
autocontrol cada vez mayor con el dolor. Entre los 5 y los 7 años pueden
discriminar la intensidad del dolor. Suelen pensar que el dolor está provocado por
causas externas y concretas. Son útiles los métodos subjetivos (escalas
cuantitativas), los conductuales y los fisiológicos (Martín-Sanabria, y Martín-
Sanabria, 1997, Llach, 1997, Quiles, y cols, 2003).
Etapa de las operaciones concretas (6 a 11 años): Existe la capacidad para
resolver lógicamente problemas con objetos concretos. Entiende el concepto
tiempo. Es capaz de expresar sus emociones, fantasías y temores a través del
dibujo, el juego y las asociaciones libres (Llach, 1997). A los 9 años entienden que
el dolor puede estar generado por una enfermedad, el mal funcionamiento de un
órgano o la presencia de ciertos gérmenes. A partir de los 7 a los 10 años definen el
dolor como sensación (Quiles y cols., 2004). Entienden el concepto de orden
numérico, y se pueden utilizar por tanto, métodos subjetivos, conductuales y
fisiológicos.
12-13 años: Puede entender la enfermedad como producto de una disfunción de
su propio organismo. Hay autores que recomiendan en los adolescentes el uso de
los mismos métodos de valoración que en los adultos (Martín-Sanabria y Martín-
Sanabria, 1997).
Además del desarrollo cognitivo, existen otras variables que influyen en la
percepción del dolor. En situaciones muy aversivas que causan dolor agudo es difícil
discriminar la ansiedad y el miedo que provoca un determinado procedimiento
médico (Quiles y cols., 2003).
Métodos para medir el dolor en niños
Métodos fisiológicos: Valoran parámetros que se suponen se modifican en
situaciones de dolor: frecuencia cardiaca, sudor palmar, respiración, tensión
arterial, secreción de hormonas, hiperglucemia, y aumento de opiáceos endógenos
plasmáticos y cambios en el tono vagal. Debe tenerse en cuenta que ciertas
situaciones patológicas pueden traducir alteraciones independientes del dolor,
también pueden alterarse en situaciones de malestar, como hambre, sed o
ansiedad en el niño (Martín-Sanabria y Martín- Sanabria, 1997; Quiles y cols.,
2003; Gorina y cols., 2007)
Métodos subjetivos: Permiten un doble fin: a) obtener la máxima información
sobre las distintas dimensiones de la percepción del dolor y b) valorar las
cogniciones y reacciones emocionales ante la experiencia dolorosa (Martín-Sanabria
y Martín-Sanabria, 1997; Quiles y cols., 2003). Se pueden clasificar en métodos
indirectos y en métodos directos.
Métodos indirectos: se infieren las características del dolor estudiando sus
respuestas no verbales respecto a preguntas o actividades que se le solicitan
referidas al dolor. Uno de los más comunes es la interpretación de los dibujos del
niño. Entre ello se encuentran: a) la selección de colores, b) la interpretación de
dibujos y c) los procedimientos gráficos.
Métodos directos: se obtiene información objetiva y completa sobre la experiencia
subjetiva del niño respecto a intensidad, sensibilidad, afectividad, cualidad y
localización del dolor Véase en la tabla 3 los principales instrumentos de auto-
informe utilizados en la evaluación infantil.

Métodos conductuales: Estudian el comportamiento del niño en situaciones de

dolor. Se precisan evaluadores entrenados que observan al niño en una situación
concreta, durante un periodo de tiempo prefijado y registran unas conductas
definidas. Los parámetros conductuales más utilizados en neonatos son (Lopes,
Branco, y Farré, 1994; Tommasi, Elorza, 1998; Martín- Sanabria y Martín-Sanabria,
1997; Quiles y cols., 2003, Gorina y cols., 2007): Llanto (agudo, disfónico y
prolongado, como hipo o estornudos en el neonato, gruñidos, gemidos contención
de la respiración), Distorsión facial (apertura de boca, boca angular, lengua en
tensión, fruncimiento de labio y surco nasogeniano, cerrar fuertemente los ojos o
desmesuradamente abiertos, cejas bajas y fruncidas, frente prominente con
arrugas verticales,) postura y movimientos corporales (movimientos incontrolados,
intensos o de extrema quietud, extensión de las manos en los neonatos, puños
apretados, postura rígida, protección de una parte del cuerpo, movimientos
laterales de cabeza, arquearse o volverse hacia atrás, dar patadas, mover los
brazos, entrecruzar los dedos, agarrarse a sus padres), Actitud (tolera mal la
estimulación y se despierta con mayor facilidad, duerme menos tiempo, con mayor
duración del periodo no REM, irritabilidad, pérdida de apetito, disminución de la
actividad normal del niño, ansiedad, depresión, nauseas y vómitos, disminución del
apetito, aumento de los periodos de descanso, baja tolerancia a la frustración,
comportamiento agresivo como golpear). Aumento o disminución de las
interacciones sociales.
Estos métodos son los más indicados en la edad preverbal, aunque son útiles a
cualquier edad. Se debe tener presente que con este método se recogen, no solo
respuestas al dolor, sino también ansiedad, estado de ánimo e incluso
contingencias ambientales presentes y puede haber un sesgo (frío, hambre, pañal
húmedo, globo vesical...)
En la tabla 4 se exponen algunas de las escalas de observación conductual:

Otros procedimientos para valorar el dolor pediátrico es mediante valoraciones

globales (conclusión del observador sobre un aspecto de la conducta del niño
mediante escalas visuales analógicas, numéricasexiste gran variabilidad
interjueces) y a través de medidas indirectas (como el tiempo empleado en jugar,
número de veces que el niño se levanta, solicitud de medicación, etc.)
Dado que los neonatos constituyen un grupo especial dentro de la evaluación en el
niño se han identificado hasta 35 escalas específicas. Muchas de ellas se han
utilizado únicamente en investigación. Véase en la tabla 5 las más utilizadas.

Dolor en geriatría
Con el avance de la edad se incrementa la probabilidad de que aparezcan
problemas crónicos de salud. De forma específica los estudios sobre prevalencia de
dolor indican un aumento persistente y recurrente en adultos mayores. La
prevalencia del dolor es doble entre las personas de mayores de 60 años (Herr y
Garand, 2001), oscila entre el 50% y el 86% entre las personas ingresadas en
residencias asistidas o en centros sociosanitarios (Epps, 2001; Weiner, y cols.,
1999; Herr y cols., 2004). En el estudio de Castel y cols., (2007) con población
españolas se encontró que el 73,5% de los participantes informaban sufrir algún
tipo de dolor, el 94,2% experimentaban dolor crónico. Tal y como cita Baeza y cols.
(2007), se calcula que el 80% de las personas ancianas presenta alguna
enfermedad crónica o neurodegenerativa que cursa con dolor, pero a pesar de
estos datos, en la población de edad avanzada la frecuencia del dolor crónico es
infravalorada.
Se debe tener en cuenta las características del anciano frágil -más de 80 años,
patología asociada, polifarmacia, cambio de domicilio frecuente, deterioro cognitivo
y funcional, viudedad, sin medios económicos (Sancho y cols., 2006)-, y lo que se
denomina los "Quintetos Geriátricos" o de la Muerte del Anciano (Sancho y cols.,
2006), por su interacción con el dolor: Percepción disminuida ↔ Movilidad reducida
↔ Homeostasis alterada ↔ Incontinencia ↔ Enfermedad iatrogénica o Fragilidad ↔
Incapacidad ↔ Cronicidad ↔ Depresión ↔ Dependencia. A menudo resulta difícil
obtener del anciano una historia clínica detallada por sus problemas de compresión,
de visión o de audición y porque frecuentemente tienden a restar importancia a los
 síntomas que les afectan directamente, por lo que es importante para el
entrevistador creer en la veracidad de los mínimos dolores que el paciente señale y
tener la paciencia para descubrirlos.
De entre los métodos que más se utilizan para evaluar la intensidad de dolor en
personas mayores se encuentran las escalas categoriales y las escalas numéricas.
En el caso de que los pacientes presenten deterioro cognitivo y dificultades de
comunicación, valorar el dolor presenta muchas dificultades, y a menudo impide,
una valoración correcta del dolor (Baeza y cols., 2007). Es muy probable que la
falta de capacidad verbal para manifestar su dolor pueda llevar a un tratamiento
insuficiente, se ha descrito como los pacientes ancianos con alteraciones cognitivas
reciben menos analgésicos que los que pueden comunicar su dolor (Horgas y Tsai,
1998). Es por ello que no puede ser valorado con los mismos instrumentos que los
empleados con pacientes que pueden comunicar su dolor. Los expertos informan
que es recomendable valorar el dolor en ancianos con déficit cognitivo mediante la
observación de los cambios de conducta, especialmente durante las maniobras o
cuidados que realizan de forma cotidiana. Las conductas no verbales pueden
aportar información sobre el dolor son: lloros, gritos o quejidos, gestos faciales o
posturas y movimientos de defensa; los cambios de conducta pueden llegar a
confundirse con otras manifestaciones típicas de los procesos neurodegenerativos y
así ser tratadas erróneamente, es por ello que, la ausencia de estos indicadores no
verbales no significa necesariamente que el dolor no esté presente. En la tabla 6 se
exponen los instrumentos de evaluación del dolor en ancianos con deterioros
cognitivos.

Conclusión
La evolución psicológica dentro de equipos inter/multidisciplinares es necesaria para
el adecuado abordaje del dolor crónico y agudo. Esta evaluación debe ser específica
del tipo de patología y las características personales y sociales del paciente, así
como integrar todas las dimensiones del dolor y ser continua a lo largo del tiempo.
Requiere de la aplicación de los procedimientos de entrevista, auto-registro,
observación y pruebas psicofisiológicas. En la actualidad se disponen de
instrumentos validos y fiables para la evaluación del dolor, pero es necesario
mejorar su propiedades psicométricos, en especial los relativos a los aspectos
cualitativos, cognitivos y emocionales.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL

DOLOR EN LA FIBROMIALGIA
AUTORES:
Alfredo R. del Álamo (1)
Víctor Argiz Villar (2)
Fuensanta Hilario Vera (3)

CENTROS DE TRABAJO:
(1) Silver Plate Foundation, SLC, Ut, USA.
(2) Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España.
(3) Centro de Psicología Oña, Madrid, España.

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Dr. Alfredo R. del alfredodelalamo@ Contactar al autor

Final del formulario

ÍNDICE:
Introducción: la fibromialgia.
Fibromialgia y dolor.
Dolor y estados emocionales.
Evaluación del dolor en la fibromialgia.
Conductas de dolor en pacientes fibromiálgicos.
Intervenciones cognitivo-conductuales:
• Técnicas psicofisiológicas.
• Técnicas cognitivas.
• Técnicas conductuales.
• Otras técnicas.
Conclusiones.
Referencias bibliográficas.

Introducción: la fibromialgia.
Según el Colegio Americano de Reumatología (1) la fibromialgia, también conocida como fibrositis,
fibromiositis, reumatismo hiperálgico, trastorno por dolor crónico y otros términos afines, resulta ser un
trastorno no fácil de diagnosticar, con síntomatología plural y variable según pacientes, etiología aún sin
elucidar y sin un tratamiento resolutivo y específico científicamente validado. De hecho, se discute si la
fibromialgia es realmente una entidad nosológica por sí misma, o si el término representa meramente un
síndrome que engloba, por agrupación de síntomas, a un variado número de enfermedades con distinto
origen (reumático, neurológico, autoinmune, psicofisiológico) (2). Diferentes autores del llamado
“movimiento psicosomático” o bien catalogan directamente a las patologías afines a la fibromialgia como
enfermedades psicosomáticas, o bien aceptan que importantes factores psicosomáticos colaboran, entre
otros, en el surgimiento o en el mantenimiento de este topo de trastornos (3,4).
El síntoma diana principal, sin el cual no puede realizarse el diagnóstico de fibromilgia (5), consiste en
dolores musculares o musculoesqueléticos persistentes durante más de seis meses, de intensidad variable
según los días pero de moderados a intensos. Tales dolores no pueden estar justificados médicamente por
otra dolencia clínicamente diagnosticada, y deben manifestarse al presionar levemente (hiperestesia) 11 de
18 puntos anatómicos clave (“puntos gatillo o sensibles”) distribuidos por toda la superficie corporal, tales
como cuello, hombros, codos, zona lumbo-sacra, glúteos, rodillas, etc. Estos dolores empeoran con el
esfuerzo, el estrés psíquico, el frío, el clima húmedo, la falta de sueño, ciclo mestrual y embarazo, y otros
factores tales como los alimentarios o el consumo de ciertos fármacos.
Otros síntomas frecuentemente asociados en la fibromialgia son (6,7): cansancio crónico no ligado al
esfuerzo, fasciculaciones (espasmos musculares), rigidez muscular sobre todo matutina, artritis, cefaleas y
migrañas, tensión mandibular, mala coordinación motora, baja energía (astenia), trastornos del sueño
(despertares frecuentes nocturnos, sueño no reparador, somnolencia residual diurna, pesadillas), vértigos y
mareos, enfermedad de Rynaud, hipersensibilidad a ciertos sonidos, luces u olores en especial si son fuertes;
picores y parestesias en brazos y piernas, intestino irritable y meteorismo, urgencia miccional, etc.
Asimismo la fibromialgia se asocia a trastornos psicológicos tales como estados depresivos (tanto previos a
la aparición del cuadro, como concurrentes con el mismo), crisis de angustia, hipocondría (8), problemas
laborales (por bajo rendimiento, bajas frecuentes y despidos), problemas de pareja y rupturas matrimoniales,
sentimientos de fracaso personal y de no ser comprendido el paciente por nadie (9), apatía y abulia,
problemas de la concentración y de la memoria a corto plazo y de la memoria de trabajo, momentos de baja
claridad mental.
El paciente tarda en ser diagnosticado, como media, de cuatro a ocho años, después de un peregrinar de
especialista a especialista y de someterse a múltiples pruebas que dan resultados negativos o inespecíficos.
De hecho, no hay hoy día ninguna prueba de laboratorio o de radioimagen que sea diagnóstica y concluyente
(10). Por ello el número real de personas con fibromialgia se desconoce, ya que es un trastorno
infradiagnosticado. Se estima (11) que su inicidencia ronda el 4-6% de la población general,
mayoritariamente mujeres (unas diez veces más que hombres), adultas (entre 25 y 55 años de edad, con
media de 43 años), de clara tendencia a la cronicidad con periodos de exacerbación de síntomas, llegando a
ser la enfermedad invalidante para la realización de las tareas cotidianas habituales domésticas o laborales
en un 30-60% de los pacientes según autores.
Las causas de la fibromialgia no están bien elucidadas, y pueden ser variadas. En unos casos se supone una
contribución genética (12), ya que hay agrupamientos familiares de pacientes con fibromialgia (13) y
trastornos de espectro afín; pero lo más frecuente son los casos esporádicos. Se han descrito alteraciones
neurológicas inespécificas (14) talámicas, hipocámpicas y de los lóbulos frontal y parietal, así como de la
bioquímica cerebral central y/o neuromuscular periférica que incluye cifras anómalas de la serotonina y
otras aminas cerebrales, la sustancia P, de la enzima COMT, del aminoácido triptófano, de la creatinina y
del ATP. Asimismo entre los factores predisponentes o causales se encuentran los propios de los trastornos
reumatoides y de los de origen autoinmune (15), tales como alteraciones de los anticuerpos antipoliméricos.
En ciertos pacientes aparece el síndrome fibromiálgico como una respuesta inicial y que luego se hace
crónica por alergia a vacunas, cosméticos, metales (odontológicos, implantes quirúrgicos, piercings), e
incluso a alimentos o medicamentos (16). El estrés psicológico y fisiológico se aduce que puede jugar un
importante papel en algunos otros casos, ya que la fibromialgia a veces surge de repente tras haber sufrido el
paciente un disgusto, un trauma, o un accidente o enfermedad (por ejemplo tras padecer infección viral o
bacteriana). Sin embargo, en un 30-50% de los casos no se puede encontrar ninguna anomalía que justifique,
siquiera lejanamente, la aparición de la fibromialgia en un paciente en concreto (17).
No existe un tratamiento resolutivo y específico para la fibromialgia (18,19,20,21). Los medicamentos
antiinflamatorios y los analgésicos solo son moderadamente eficaces. Se suelen recetar variados
coadyuvantes para el dolor y otros síntomas de la fibromialgia tales como tricíclicos (amitriptilina),
serotoninérgicos y afines (duloxetina, milnacipran), antiepilépticos (pregabalina, gabapentina, clonacepam),
relajantes musculares (ciclobenzaprina, benzodiacepinas), otros varios (clometiazol, carbamacepina,
citicolina, carnitina…). La fitoterapia incluye el uso de extractos de hipérico y ginko biloba, con resultados
leves en algunos casos y no bien contrastados científicamente. Cierto número de pacientes parece que se
beneficia en algún grado de terapias complementarias tales como la acupuntura, la magnetoterapia, la
estimulación transcranaeal, etc. De forma sistemática se ha encontrado que el ejercicio moderado alivia los
síntomas de la fibromialgia, por lo que es inexcusable establecer un programa de actividades físicas ligeras
diarias (22,23) tales como realizar paseos, natación, ejercicios aeróbicos, estiramientos de fisioterapia, tai-
chi, yoga etc. El apoyo psicológico y de pareja es importante, ya que esta enfermedad es crónica y no tiene
cura, y todo el entrono familiar debe adaptarse a las limitaciones y necesidades del paciente (24). El
asociacionismo puede ser un valioso recurso para mejorar la calidad de vida del paciente con fibromialgia, al
aportar información comprensible sobre su enfermedad, ofrecer terapias complementarias a precios
accesibles, romper el aislamiento con los grupos de apoyo mutuo (GAMA) y dar orientación psicosocial y
sobre los posibles recursos institucionales (ayudas y subvenciones estatales y comunitarias).
Fibromialgia y dolor.
La International Association for the Study of Pain (IASP) indica que al considerar clínicamente el dolor hay
que partir del hecho que se trata de un fenómeno complejo (25) con múltiples componentes que
interaccionan entre sí, lo que se debe tener en cuenta para el diseño y mantenimiento de un tratamiento
eficaz para el dolor (26,27).
Uno de los modelos generales más adecuados para tal fin en el caso del paciente con fibromialgia es el
llamado biopsicosocial (28) en el que se consideran tres niveles de intervención: A) la base fisiológica
nocioceptiva que incluye el componente tisular, la transmisión a través de las diferentes fibras nerviosas
periféricas a-delta-mielínicas y c-amielínicas, procesamientos neurológicos tanto periféricos como centrales
corticales y subcorticales, y los mediadores químicos del dolor tales como endorfinas, serotonina,
somatostatina, sustancia P, prostaglandinas, histamina, colecistoquininas, etc.; B) la experiencia y
modulación psicológica (29) tanto cognitiva (atención, expectativas, creencias e interpretación personal)
como emocional (sufrimiento subjetivo, estados de depresión o angustia previas, concurrentes o
consecuentes al dolor) y C) el medio social interactivo en el que se produce (familiar, sanitario y valores
culturales) que pueden reforzar positivamente o negativamente el dolor (30).
En los fibromiálgicos la percepción del dolor está alterada en relación con la población general, aunque se
ha encontrado que no ocurre en todos los pacientes ni en el mismo grado. La mayor parte de los afectados
declaran tener un bajo umbral de dolor y sentir dolor intenso ante estímulos típicamente dolorosos
(“hiperalgia”) o de tipo no-dolorosos (“alodinia”), pero de tan baja intensidad que la mayoría de las personas
o bien no los notan, o bien los interpretan como leve picor o leve presión en la piel o leve tensión muscular.
Las explicaciones de tales fenómenos se distribuyen en tres grupos de estudios (31): por una parte, unos
autores trabajan con modelos funcionales de sensibilización y resensibilización de diferentes circuitos
neurológicos a diferentes niveles del sistema nervioso central y periférico. En segundo lugar, otras
investigaciones con neuroradiomiagen muestran alteraciones estructurales pero inespecíficas en las zonas
cerebrales que reciben los estímulos del dolor y que procesan tal percepción, tal como la corteza primaria y
secundaria somatosensorial, el lóbulo frontal, el lóbulo parietal inferior, el tálamo, el hipocampo, el cortex
cingular y otros (32). Una vía complemetaria de estudio es la que se centra en las alteraciones de las
sustancias químicas relacionadas con el dolor: neurotransmisores, neuromoduladores y neuromediadores
específicos tal como los que ya antes hemos citado (33).
Sin embargo, las alteraciones del fibromiálgico ante el dolor no se agotan con la hiperalgia. Por ejemplo, en
un pequeño número de pacientes y de forma paradójica, estímulos que generalmente se asocian a dolores
más agudos pueden provocar sólo una escasa molestia difusa, lo que puede hacer errar el juicio del clínico.
Asimismo otros pacientes con fibromialgia pueden ser menos capaces de sentir un estímulo mínimo nocivo,
por ejemplo eléctrodérmico o químico, como doloroso. También se ha descrito que otros pacientes
(generalmente los más mayores) identifican erróneamente con más frecuencia el lugar exacto de su cuerpo
donde se origina realmente su dolor.
Dolor y estados emocionales.
La relación en la fibromialgia entre dolor y emociones displacenteras (ansiedad, depresión, estrés,
aburrimiento) muestra la cualidad de ser circular (influencia mutua): por una parte el hecho de sentir dolor
crónico provoca malestar psicológico y deteriora la calidad de vida del paciente, y por otra parte los estados
emocionales negativos a su vez pueden generar o incrementar sus dolores agudos y crónicos (34).
En especial es relevante la comorbilidad de depresión y dolor (35, 36). La prevalencia de la depresión en los
pacientes fibromiálgicos es alta, aportando los diferentes estudios cifras entre el 45 y el 70%, variando según
criterios diagnósticos (37). El padecer depresión amplifica la percepción del dolor (38) a través de la
ausencia relativa de estímulos externos competitivos con los estímulos nocioceptivos dolorosos internos
facilitada por el sedentarismo y el aislamiento interpersonal propio de la depresión, así como a través de la
atención selectiva cognitiva hacia lo negativo de sí mismo y del propio cuerpo. A su vez el dolor crónico se
considera un factor de riesgo en las pacientes para desarrollar depresión (39). Los fibromiálgicos no se
suicidan más que cualquier otro grupo de población pero se puede comprobar que por padecer una
enfermedad con dolor crónico sí padecen rumiaciones cognitivas mórbidas de terminar con su vida para
escapar del dolor cotidiano (37) .
Evaluación del dolor.
Dados los múltiples componentes del dolor, una evaluación funcional adecuada debe ser multidimensional
(40,41): características del dolor (intensidad, frecuencia, duración, localización, etc.), aspectos emocionales
(ansiedad, depresión, temor), aspectos cognitivos (atención, estilo de interpretación) y aspectos sociales
(habilidades sociales, conductas de dolor emitidas y reacción del medio).
Los instrumentos especialmente estandarizados para la valoración del dolor en los fibromiálgicos son
escasos (excepción hecha del FIQ de Burckhardt), por lo que se suele utilizar los ya descritos para otros
trastornos (42). La única puntualización es la de la recomendación general de simplificar algo su
presentación en los pacientes de mayor edad y cuidar el buen aprendizaje práctico de los métodos de
autoinformes.
Sin describir pormenorizadamente cada instrumento citamos a continuación los principales (43): 1- Escalas:
las más usadas son la escala visual analógica (EVA) y la escala numérica de valoración (EVN), así como las
escalas descriptivas categoriales simples de valoración verbal de Keele, de Andersen o de Morrison-
Duendee (44,45,46), 2- Cuestionarios: el más específico es el Cuestionario Burckhardt de Impacto de la
Fibromialgia o FIQ (46), aunque el más conocido es el completo Cuestionario de Dolor de McGill en
versión española o MPQ-SV, así como el mas sencillo Test de Lattinen (47), 3- Autoinformes y diarios de
dolor (48), y 4- Métodos objetivos: valoración de conductas de dolor por parte de un observador externo,
medidas de cambios fisiológicos asociados al dolor (frecuencia cardíaca, EMG, PEC) y otras sofisticadas
determinaciones bioquímicas de difícil realización en la práctica cotidiana (49).
Sin embargo ya hemos descrito en otro trabajo cuatro dificultades específicas a la hora de autoevaluar su
dolor en algunos pacientes con dolor crónico (50), entre ellos los fibromiálgicos: 1- ciertos fallos de
memoria para localizar el dónde, el cuándo y el cómo del dolor, así como los factores precipitantes del
mismo dolor, 2- otros déficits cognitivos que a veces lastran su capacidad verbal para describir
conceptualmente los componentes de su dolor, 3- la frecuente depresión en el fibromiálgico que como ya se
indicó incrementa la percepción del dolor y 4- los déficits ambientales tales como la soledad, la ausencia de
actividad laboral, el nivel de actividad general disminuido (sedentarismo), el exceso de tiempo libre:
suponen una escasa estimulación externa por lo que se sobredimensiona la atención a estímulos internos
nocioceptivos y por ello también al dolor.
Conductas de dolor en pacientes fibromiálgicos.
En el estudio del dolor resulta ineludible la consideración de las llamadas “conductas de dolor” que
consisten en comportamientos objetivos emitidos por el paciente y que son directamente observables desde
el exterior, tales como quejas verbales, expresiones faciales peculiares, modos de andar y moverse y
consumo frecuente de fármacos (51). Tales conductas de dolor han sido detectadas con una mayor
frecuencia relativa de emisión en relación con otras conductas en los fibromiálgicos (52) sobre todo en los
deprimidos, los que no han recibido buena información y apoyo sobre su enfermedad, y los de mayor edad.
Estas conductas de dolor claramente son dependientes del contexto interactivo social y pueden mantenerse
por factores ambientales, por ejemplo por el refuerzo positivo de la mayor atención prestada al paciente que
se queja o por el refuerzo negativo al dispensarle de sus obligaciones, lo que explica el hecho que persistan a
pesar de recibir un tratamiento farmacológico y médico adecuado (53,54). Así por ejemplo se ha
comprobado experimentalmente que los familiares y otros cuidadores del paciente fibromiálgico suelen
mostrar poco interés por el afectado al que cuidan cuando está mejor de sus dolencias pero ofrecen atención
masiva y compasión cuando se queja y muestra conductas de dolor, lo que se ha identificado como un
importante mecanismo que mantiene tales conductas a largo plazo (55).
Se ha propuesto el uso de placebos con el fin de evitar el abuso de los analgésicos ya que el paciente puede
estar exigiendo perentoriamente “una pastilla para su dolor” y emitir continuas y molestas conductas de
dolor, sin causa clínica razonable alguna. El uso de placebos consigue en algunos casos el alivio del dolor
crónico en un 30% de su intensidad, cifra que se otros autores aumentan a más del 50% (56,57).
Intervenciones cognitivo-conductuales.
En el tratamiento del dolor del paciente fibromiálgico se han desarrollado una serie de intervenciones y
técnicas psicológicas (58,59) que pueden ser útiles para cubrir diferentes objetivos: 1- aliviar el dolor
directamente a través de mecanismos psicofisiológicos, 2- o a través del control de la vivencia subjetiva
cognitiva o emocional asociada al mismo, 3- reducir las repercusiones del dolor en la vida del paciente
aumentando su independencia y actividades cotidianas y 4- disminución de las conductas de dolor. En el
caso del paciente con fibromialgia se han utilizado las siguientes técnicas (60):
* Técnicas psicofisiológicas:
RELAJACIÓN. Con un buen entrenamiento se pueden obtener una serie de beneficios en relación al dolor
(61) al disminuir la contractura de músculos, tendones y otros órganos con lo que se elimina fuentes de
dolor, al aumenta la sensación subjetiva de bienestar por reducción de la tensión psíquica y de la ansiedad
previa o asociada al dolor, al disminuir la actividad del sistema simpático y con ello la percepción del dolor
que se vehiculiza a su través, al disminuir los trastornos del sueño ligados al dolor tan frecuentes en la
fibromialgia; y al aumentar la secreción de opiáceos endógenos analgésicos tipo endorfinas. Se suele
recomendar el tipo de relajación llamada progresiva o de Jacobson (62) pero con frecuencia en los
fibromiálgicos con problemas de rigidez, espasticidad dolorosa o artropatías resulta más útil la relajación
llamada autógena o de Schultz (63).
RESPIRACIÓN CONTROLADA. Las técnicas de entrenamiento en respiración profunda (por ejemplo la
conocida como “en cuatro tiempos”) se enseñan fácilmente a todo tipo de pacientes con dolor y resultan de
una cierta utilidad en la fibromialgia para minimizar la percepción del dolor y en especial para la reducción
de la ansiedad (64). Resultan ser un buen complemento para las técnicas de relajación ya que incrementan
con poco esfuerzo la creencia del paciente que puede tener un cierto autocontrol durante los accesos de
dolor.
BIOFEEDBACK. Consiste en entrenar al paciente fibromiálgico en controlar de forma mental y
voluntariamente diferentes variables de su organismo usualmente automáticas y que generan dolor (como
tensión muscular, flujo vascular, potenciales evocados y otras ondas de transmisión neural, etc.) a través de
un aparato de laboratorio que trasforma la información del estado de esas variables en señales visuales o
audibles, las cuales sí puede controlar el paciente (65,66). Dichos aparatos de biofeedback han demostrado
su utilidad práctica, pero no siempre son accesibles en la práctica de la clínica cotidiana.
* Técnicas cognitivas (67):
CONTROL ATENCIONAL. Consiste en desviar el foco de la atención del paciente dejando de atender al
dolor y centrarse en otros elementos del ambiente externo (colores de la habitación, manchitas de la pared,
puntuar la intensidad de los ruidos de la calle...).Con ello se rompe la hipervigilancia del dolor que lo
amplifica y mantiene (68,69). Algunos fibromiálgicos con alteraciones frontales de las funciones ejecutivas
pueden encontrar ésta técnica algo dificultosa de llevar a cabo.
VISUALIZACIÓN DISTRACTIVA. Esta técnica que consiste en imaginarse un lugar tranquilo y relajante
en la cual el paciente realiza una actividad gratificante (70,71) ha sido utilizada con éxito en pacientes con
dolor de todas las edades y condiciones, proponiéndoles visualizar escenas y recuerdos felices de su propio
pasado.
PARADA DEL PENSAMIENTO. Esta técnica cognitiva es útil en los fibromiálgicos deprimidos que
muestran rumiaciones obsesivas erróneas y catastrofistas asociadas al dolor, tipo "No voy a poder
aguantarlo", "Me estoy muriendo de dolor", “Voy a quedar inválido”, etc. (72,73). Con esta técnica se
obstaculiza la vigilancia obsesiva del dolor, se aborta la ansiedad anticipadora creciente y se contrarrestra el
hábito de mantener pensamientos negativos que asustan al propio sujeto (74). La técnica resulta más
completa y efectiva cuando se corrigen los pensamientos aterrorizantes y distorsionantes sobre el significado
real del propio dolor que incrementan las ansiedades hipocondríacas tan frecuentes en los fibromiálgicos
(75). AUTOMENSAJES POSITIVOS. Consiste en que el paciente se aporte a sí mismo palabras de
aliento, mensajes de resistencia frente al dolor, pensamientos tranquilizadores, reafirmación del propio
autocontrol y eficacia, etc. (76). También incluye el felicitarse verbalmente a uno mismo e incluso
permitirse un pequeño regalo (autorefuerzo positivo) cuando se ha portado bien frente al dolor, lo ha
soportado y no se ha quejado, etc. Además resulta un tipo de actividad cognitiva beneficiosa para la mejora
de la depresión (77) tan frecuente en el afectado de fibromialgia.
ENTRENAMIENTO EN SOLUCIóN DE PROBLEMAS. La fibromialgia genera una serie de
dificultades, limitaciones y problemas prácticos para los cuales ni el paciente ni su entorno con frecuencia
saben bien cómo enfrentar, lo que deteriora su calidad de vida. Resulta siempre útil entrenar al enfermo en la
técnica de Resolución de Problemas concretos según el clásico método de “seis fases” (Identificación,
Definición, Soluciones, Valoración, Decisión, y Ejecución). Además de poder solucionar una cuestión en
particular, facilita la generalización del procedimiento general a saber resolver otros problemas diversos
(78).
* Técnicas conductuales:
ACTIVIDAD NORMALIZADA. Esforzarse en realizar las actividades cotidianas a pesar del dolor es una
forma eficaz de combatirlo (79). El paciente debe intentar no cambiar en lo posible hábitos y rutinas "por si
me da el dolor" (miedo a estar activo). Resulta muy útil diseñar para los fibromiálgicos programas
sistemáticos a medio-largo plazo para aumentar progresiva aunque moderadamente la actividad física
aeróbica, de ocio y en lo posible la laboral y disminuir racionalmente el reposo y el exceso de tiempo libre
(80). Sobre todo el estar en la cama es negativo ya que permite amplificar la percepción dolorosa al no haber
otros estímulos externos o internos que compitan con el dolor.
ESTRATEGIAS POR PARTE DEL CUIDADOR. Como ya se ha indicado antes, se ha podido
comprobar que un paciente con dolor emite más conductas de dolor (en especial las quejas repetitivas)
cuanto más le presta atención su cuidador por tal motivo y más se le dispensa de sus obligaciones
desagradables. Para ello va a ser útil aplicar técnicas de modificación de conducta operante tales como no
atender al paciente cuando se queja en exceso de dolor (extinción), por contra alabarlo y premiarlo cuando
soporta bien el dolor (refuerzo positivo), enseñar al paciente a expresar sus emociones negativas de una
forma más completa y precisa que la mera queja y sin culpa interna, así como proponerle un programa
sistemático de actividades incompatibles con las conductas de dolor (nuevos comportamientos que aportan
placer y que impiden que el dolor sea el único eje alrededor del cual gira toda la vida del paciente y sus
cuidadores).
* Otras técnicas:
TRANSFORMACIÓN SENSORIAL. Resulta útil, pero con frecuencia también difícil de aprender para
los pacientes con fibromialgia esta técnica que trata de controlar el componente emocional del sufrimiento
del dolor al asignar voluntariamente diferentes registros sensoriales a tal dolor al trasformarlo en otra
sensación: en colores variables según su intensidad, en calor, en vibraciones de la piel o de los órganos, en
sensación de acorchamiento, localizar el dolor sucesivamente en otras partes del cuerpo, etc. (81).
INTERACCIÓN SIMBÓLICA CON EL DOLOR. Se han descrito diversas variantes de ésta técnica, que
proviene de las llamadas terapias psicosomáticas, tales como: la “personificación” o sea imaginar un ser que
es el dolor con el que el paciente se comunica y negocia una menor intensidad de dolor; la “expulsión” que
consiste en concretizar el dolor por ejemplo como unas bolas con pinchos y lograr expulsarlas mentalmente
del cuerpo; la “lucha” por ejemplo visualizar el dolor como guerreros enemigos y establecer
imaginariamente murallas contra ellos o mandar a las propias tropas a anularlos en combate (82). Aparte de
la discutida eficacia psicosomática real directa sobre la fuente del dolor, se comprueba que aparece un efecto
positivo cognitivo al disminuir la creencia que el paciente mismo es totalmente impotente y necesariamente
pasivo contra su dolor.
HIPNOSIS. La hipnosis se ha utilizado desde hace décadas para crear analgesia inducida en sujetos sanos y
pacientes con dolor crónico (83). El problema es que pocos pacientes resultan buenos candidatos para la
hipnosis profunda. Los efectos analgésicos prácticamente se circunscriben a la sesión de hipnosis siendo
poco eficaces las órdenes post-hipnóticas a corto-medio plazo (84,85).
AUTOHIPNOSIS Y AUTOSUGESTIÓN. Los fibromiálgicos sí suelen beneficiarse en algún grado al
recibir entrenamiento específico para entrar a voluntad en estados alterados de conciencia con
autoinstrucciones en los que se potencia la auto-analgesia, estados generalmente precedidos por relajación
profunda (86,87). Un efecto no despreciable es el de la motivación del paciente y el incremento de la
sensación de auto-eficiencia (“self-efficacy”). Ésta y otras técnicas que difuminan el sentido de la realidad
no están aconsejadas en pacientes ya mayores, que puedan mostrar trastornos paranoides (delirio),
esquizoides (autismo), delirium (confusión) o alteraciones cognitivas en cualquiera de sus grados.
Conclusiones.
La fibromialgia, en especial el dolor crónico generalizado y limitante asociado que conlleva, disminuye
notablemente la calidad de vida del paciente y de su entorno. Desde el punto de vista psicológico es
necesario todo tipo de intervenciones que combata la pasividad ante tal “universo de dolor” en el que vive
inmerso el fibromiálgico. Además de la importantísima información y educación del enfermo y familia que
deben recibir por parte de los médicos especialistas sobre todos los aspectos de la enfermedad, se debería
facilitar al fibromiálgico una serie de intervenciones cognitivo-conductuales multimodales pero específicas
para poder controlar su dolor y adaptarse a él, normalizando en lo posible la vida del paciente. El reto actual
de la investigación científica rigurosamente sistematizada desde el paradigma del Conocimiento Basado en
la Evidencia, es la de demostrar la eficacia del tratamiento psicológico en la fibromialgia, de sus
componentes específicos diferenciales y de la identificación de las variables más sensibles de ésta
enfermedad al cambio terapéutico (88).