Laporan kasus EBP Kepada Yth:

Divisi Hematoonkologi
Thalassemia Beta Mayor pada Anak Usia 11 Bulan 24 Hari

Penyaji : Riyan Agus Faisal Hasibuan

Hari/Tanggal : Senin / 11 Januari 2021
Pembimbing : dr. Selvi Nafianti, M. Ked(Ped), Sp.A(K)
Supervisor : Prof. Hj. dr. Bidasari Lubis, Sp.A(K)
dr. Nelly Rosdiana, M. Ked(Ped), Sp.A(K)
dr. Selvi Nafianti, M. Ked(Ped), Sp.A(K)
dr. Olga Rasiyanti Siregar, M. Ked(Ped), Sp.A(K)

PENDAHULUAN
Thalassemia beta mayor merupakan penyakit kelainan darah yang diturunkan
secara genetik (autosomal recessive) dengan karakteristik kurang atau tidak
adanya sintesis rantai β hemoglobin yang mengakibatkan penurunan kadar
hemoglobin dalam sel darah merah, penurunan produksi sel darah dan anemia. 1
Thalassemia dapat dibagi menjadi thalassemia alpha (α) dan thalassemia beta (β)
berdasarkan rantai globin mana yang diproduksi dalam jumlah kurang.3
Thalassemia Beta (β) merupakan hasil dari beberapa mutasi di gene beta globulin
pada lengan pendek kromosom 11.2

Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur

Tengah, India sampai Asia Tenggara. 3 Thalassemia International Federation
(TIF) memperkirakan bahwa sebanyak 7% populasi global adalah pembawa gen
talasemia dengan insidens 300.000-500.000 kelahiran setiap tahun terutama di
negara berkembang sedangkan jumlah penderita talasemia heterozygotnya tidak
kurang dari 250 juta orang. Berdasarkan penelitian sebelumnya, diketahui bahwa
Thailand, Malaysia dan Indonesia menduduki angka insiden talasemia tertinggi di
wilayah Asia.4 Di Sumatera Utara khususnya Medan pembawa gen thalassemia
berkisar pada 6,35%-9,03% (thalassemia α berkisar 3,35% dan thalassemia β
berkisar 4,07%).5

Dalam mendiagnosa thalassemia maupun melakukan screening

thalassemia terhadap bayi yang berisiko analisa hemoglobin menjadi peranan
penting. Pada anak yang berusia 1 tahun pertama kehidupan terdapat perubahan
kadar fraksi hemoglobin (Hb) sehingga analisa fraksi Hb dianjurkan untuk

1
dilakukan pemeriksaan, dan hal ini juga yang membedakan dengan orang dewasa.
Adanya peningkatan yang stabil sintesis rantai globin beta () berbanding terbalik
dengan reduksi produksi rantai globin gamma yang menyebabkan kuantitas Hb A
terus naik sedangkan Hb F terus turun.6
Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk melaporkan kasus
thalassemia beta mayor pada anak usia 11 bulan 24 hari.

Kasus
Anak perempuan, MLF, usia 11 bulan 24 hari, masuk ke poli anak Hematologi
Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 19 November 2020 pukul
09.00 WIB dengan keluhan pucat. Pucat di sadari oleh ibu os sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit dan semakin pucat dalam 2 hari ini. Riwayat pucat
juga pernah di alami pasien sejak os berusia 4 bulan, 7 bulan, 9 bulan, dan saat ini
pucat dialami os. Os sudah berulang di rawat di rumah sakit dengan penurunan Hb
dan mendapatkan tranfusi PRC. Pasien juga mudah lelah pada saat os mengalami
pucat. Riwayat perdarahan spontan seperti BAB hitam, muntah hitam, mimisan,
gusi berdarah tidak di jumpai. Demam tidak di jumpai, riwayat demam berulang
tidak di jumpai. Mual dan muntah tidak di jumpai. Nafsu makan dalam batas
normal. Pasien tidak memiliki masalah dalam buang air besar dan buang air
kecil.Riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama di jumpai pada ayah dimana
ayah di diagnose thalasemia B minor dan tidak mendapatkan tranfusi berulang.

Riwayat penyakit terdahulu:

Pasien merupakan rujukan dari RS Hermina dengan sangkaan thalasemia dan
riwayat hb turun saat usia 5 bulan, 7 bulan, 9 bulan dan saat ini usia 11 bulan di
rawat dengan kadar Hb rendah dan mendapatkan trafusi PRC sebelumnya.
.
Riwayat pengobatan sebelumnya :
- Tranfusi PRC, asam folat, vitamin B 12.

Riwayat kehamilan :
Ibu pasien saat hamil berusia 37 tahun, kehamilan pertama dan belum ada riwayat
abortus sebelumnya.Riwayat pemeriksaan kehamilan rutin kontrol teratur ke
bidan.dan dokter sepesialis kandungan dengan rutin USG setiap bulannya. Ibu
tidak ada riwayat menderita hipertensi, Diabetes Melitus (-),asma (-), riwayat

2
mengkonsumsi jamu – jamuan dan obat-obatan selain dari dokter kandungan tidak
dijumpai. Riwayat mengalami sakit saat hamil di sangkal (-).

Riwayat kelahiran:
Pasien merupakan anak pertama lahir secara operasi indikasi letak sungsang
dengan usia kehamilan 38- 39 minggu, lahir segera menangis,gerakan aktif,
menangis kuat, riwayat biru saat lahir (-),riwayat penggunaan alat bantu nafas
setelah lahir (-),pasien rawat gabung dengan ibu setelah melahirkan. BBL 3.200
gram PBL 52 cm.Riwayat inj.Vit K saat lahir (+)

Riwayat imunisasi:
BCG (1x), Polio (4x), Hepatitis B (4x), DPT (3x), Hib (3x), Campak (1x)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat perkembangan :
Usia 3 bulan : mulai mengangkat kepala
Usia 4 bulan : telungkup
Usia 5 bulan : duduk
Usia 9 bulan : merangkak
Usia 11 bulan s/d sekarang : berjalan
Kesan: Riwayat perkembangan tidak normal

Riwayat pemberian makan:

Usia 0-6 bulan : ASI eksklusif
Usia 6-9 bulan : ASI + bubur susu
Usia 9-12 bulan : ASI + nasi tim
Usia 12 bulan s/d sekarang : ASI + makanan keluarga

Riwayat keluarga:
Pasien merupakan anak pertama, riwayat keluarga ayah di diagnosa dengan
Thalasemia B minor.

Pemeriksaan fisik :

3
Status Present:
Sensorium : Compos mentis Suhu tubuh: 36.8°C
S: Pucat (+), ikterik (-), dipsnue (-), sianosis (-), edema (-)

BB: 8,3 kg TB: 72 cm

BB/U : -2 < Z score < 0
TB/U : -2 < Z score < 0
BB/TB : -1 < Z score < 0
Kesan: gizi baik

Status lokalisata :

Kepala : Lingkar Kepala: 47 cm (normosefali).

Mata : RC (+/+), pupil isokor, diameter 2mm/2mm, konjungtiva
palpebra inferior pucat (+/+)
Telinga : Dalam batas normal.
Hidung : Terpasang O2 nasal.
mulut : Bibir pucat
Leher : Pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris fusiformis, retraksi (-)
Frekuensi jantung: 104 x/menit, reguler, murmur (-)
Frekuensi nafas: 28 x/menit, reguler, ronkhi (-) , wheezing (-)
Perut : Soepel, peristaltik (+) normal, Hepar dan lien: tidak teraba
Anggota gerak : Frekuensi Nadi 104 x/menit, reguler, T/V cukup, akral hangat,
CRT < 3Detik, plantar palmar tampak pucat.
TD = 90/55 mmHg (N: 86-95 /50-62 mmHg), SpO2: 94-96 %
Alat kelamin : Perempuan , tidak ada kelainan

Diagnosis banding:
- Sangkaan Beta Thalassemia
- Sangkaan Anemia Defesiensi Besi

Diagnosis kerja:
- Sangkaan Beta Thalasemia Mayor
Rencana:
- Cek Darah lengkap, LFT, retikulosit, Hb elekroforesa, morfologi darah tepi,
profil besi.

4
Tabel .1 Hasil pemeriksaan Laboratorium RSUP H. Adam Malik 19/10/2020
Penilaian Hasil Rujukan
Hb 7.0 g/dL 10.5- 13.1
Ht 20 % 35-43
Leukosit 8.740 /uL 6.000- 17.500
Trombosit 333.000 /uL 229.000- 553.000
MCV 73 fL 74-102
MCH 25.3 pg 23-31
MCHC 34.5 g/dL 28-32
Neutrofil 31.2 % 25.00- 60.00
Limfost 57.4 % 25.00- 50.00
Monosit 8.2 % 1.00- 5.00
Eosinofil 2.7 % 1.00- 1.00
Basofil 0.5 % 0.00- 1.00
Retikulosit 1.55 % 0.2-2.5
RET He 18.5 pg 28-35
IRF 24.9 % 1.1 -15.9
Ferritin 968.26 ng/mL 15- 150
Fe/iron 139 ug/dL 50-70
TIBC 164 ug/dL 112- 346
SGOT 28 U/L 5 – 34
SGPT 19 U/L 0 – 55

Gambaran darah tepi Hasil

Eritrosit Normokrom Anisopoikilositosis

( Ovalosit, tear drops, eliptosit)
Lekosit Bentuk Normal

Trombosit Bentuk Normal

Rencana Terapi

- IVFD D5% NaCl 0.225% 20 cc/jam

5
 - Transfusi PRC target Hb 10 (PRC 100 CC)

Pemantauan tgl 20-21 November 2020

S: Pucat (-) perbaikan , ikterik (-), dipsnue (-), sianosis (-), edema (-)
O: Kepala : Lingkar Kepala: 47 cm (normosefali)
Mata : RC (+/+), pupil isokor, diameter 2mm/2mm, konjungtiva
palpebra inferior pucat (-/-) perbaikan
Telinga : dalam batas normal.
Hidung : dalam batas normal.
Mulut : bibir kemerahan
Leher : Pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris fusiformis, retraksi (-)
Frekuensi jantung : 100 x/menit, reguler, murmur (-)
Frekuensi nafas : 28 x/menit, reguler, ronkhi (-) , wheezing (-)
Perut : Soepel, peristaltik (+) normal, Hepar dan lien: tidak teraba
Anggota gerak :Frekuensi Nadi 100 x/menit, reguler, T/V cukup, akral hangat,
CRT < 3 detik, plantar palmar pucat perbaikan. TD = 90/60
mmHg (N: 86-95 /50-62 mmHg). SpO2: 94-96 %
Alat kelamin : Perempuan , tidak ada kelainan

A: Susp. Beta Thalassemia Mayor

P: - IVFD D5% NaCl 0,225% 20 cc/jam
- Transfusi PRC 1 50 cc, PRC 2 50 cc

Rencana:
- Cek DL post transfusi

Tabel. 2 Hasil pemeriksaan Laboratorium RSUP H. Adam Malik tanggal 21

Oktober 2020

Penilaian 21/10/2020 Rujukan

6
 Hb 10,3 g/Dl 10.5- 13.1
Ht 30 % 35-43
Leukosit 8.710 /uL 6.000- 17.500
Trombosit 325.000 /uL 229.000- 553.000
MCV 80 fL 74-102
MCH 27 pg 23-31
MCHC 34 g/dL 28-32
Neutrofil 32.2% 25.00- 60.00
Limfost 57.5% 25.00- 50.00
Monosit 8.3 % 1.00- 5.00
Eosinofil 1.7 % 1.00- 1.00
Basofil 0.3 % 0.00- 1.00

Hb Elektroforesis Hasil Rujukan

Hb A 83,3% 96- 99
Hb E 1.6 %
Hb F 12.9 % 0.2-1.0
Hb A2 2.2 % < 3.5

Rencana:
- Pasien berobat jalan.
- Edukasi keluarga tentang kondisi dan hasil dari pemeriksaan dengan kesan
Thalasemia pada anak .
Edukasi keluarga tentang rencana dan terapi yang akan di jalani oleh
pasien, pemantauan tumbuh kembang, komplikasi yang dapat di alami Os.

DISKUSI
Thalassemia β mayor merupakan hasil dari beberapa mutasi pada gene beta
globulin, yang menyebabkan ketidakseimbangan pembentukan rantai globulin.
Ketidakseimbangan tersebut menyebabkan terjadinya hemolisis dan
ketidakefektifan eritropoiesis yang mengakibatkan terjadinya kekurangan sel
darah merah (anemia).7 Thalassemia merupakan salah satu jenis anemia hemolitik
yang terjadi karena gangguan sintesis satu atau lebih rantai globin yang
diturunkan.8 Kata thalassemia dimaksudkan untuk mengaitkan penyakit tersebut
dengan penduduk Mediterania, dalam bahasa Yunani Thalasa berarti laut. 3
Penyakit thalasemia merupakan salah satu penyakit genetik tersering di dunia
yang diakibatkan oleh ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein yang
dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin.8
Thalassemia merupakan penyakit yang disebabkan karena kelainan
genetik. Skrining dan diagnosis thalassemia pada pasangan yang berisiko dan

7
pada saat prenatal pada dasarnya penting diketahui dalam praktek klinis. Pada
dasarnya untuk menskrining dan menegakkan diagnosis thalassemia dengan
analisa Hb sangat memiliki peranan penting. Adanya proporsi dan jumlah relatif
fraksi Hb normal sperti HbA (α2ß2), A2 (α2δ2) dan F (α2γ2), fenotipe
thalassemia yang dapat diidentifikasi pada DNA yang spesifik untuk diagnosis
akhir. Pada neonatus dan bayi selama tahun pertama kehidupan terjadi perubahan
dinamika analisa fraksi Hb, dan hal ini juga membuat adanya perbedaan pada
dewasa. Peningkatan sintesis rantai globin beta () berbanding terbalik dengan
reduksi produksi rantai globin gamma (), yang mengakibatkan kuantitas Hb A
terus naik sedangkan Hb F terus turun.6
Hemoglobin merupakan pigmen yang terdapat didalam eritrosit yang
terdiri dari heme dan globin dan memiliki berat molekul 64-64.4 kDa. Molekul
hemoglobin yang terkandung dalam sel-sel darah merah sangat penting untuk
kehidupan manusia. Heme sangat penting untuk transportasi oksigen sedangkan
globin berfungsi untuk melindungi heme dari oksidasi. Struktur molekul
hemoglobin menghasilkan lingkungan internal hidrofobik yang melindungi besi
pada heme dari air, dan juga dari oksidasi. Hemoglobin berbentuk heterotetramer
yang terdiri dari dua pasang rantai polipeptida yang berkaitan dengan gen α-
globin (α like globins) dan dua pasang rantai polipeptida yang berhubungan
dengan gen β-globin (β-like globins). Rantai Globin polipeptida akan mengikat
heme, yang nantinya hemoglobin di eritrosit berfungsi untuk mengangkut oksigen
dan sebagai transportasi oksigen dari paru-paru ke jaringan.9

8
 Gambar 1. Molekul hemoglobin dan Rantai Globin10

Secara umum Hb normal memiliki jenis Hb A, Hb F dan Hb A2. Hb A

merupakan jenis Hb yang normal pada dewasa (adult) dan thalassemia merupakan
penyakit yang kadar Hb A lebih rendah dari Hb F (kadar Hb F tinggi). Hb F
merupakan jenis Hb yang ditemukan pada fetus dan bayi baru lahir, Hb F ini
digantikan oleh Hb A setelah lahir dan hanya sejumlah kecil Hb F yang masih ada
setelah lahir. Beberapa penyakit yang berhubungan dengan kadar Hb F tinggi
seteh lahir yaitu Sickel cell disease, aplastic anemia dan leukemia. Hb A2
merupakan jenis hb yang ditemukan dalam jumlah kecil pada dewasa. Secara
umum hb juga memiliki jenis yang tidak normal yaitu Hb S, Hb C, Hb E dan Hb
D. Hb S merupakan hb yang terdapat pada pasien dengan kelainan sickle cell, Hb
C merupakan Hb yang tidak mampu membawa oksigen dengan baik, Hb E
merupakan jenis Hb yang terdapat pada keturunan asia tenggara dan Hb D
merupakan jenis Hb yang terdapat pada kelainan sickle cell.11
Manifestasi klinis dari thalassemia terjadi ketika kadar oksigen berkurang
dalam darah dikarenakan tidak cukupnya produksi Hb. Karakteristik umum yang
sering dijumpai pada pemeriksaan fisik infan maupun anak dengan thalassemia
major biasanya terlihat pucat, gagal tumbuh, bisa dijumpai kuning, fatigue,
menderita infeksi berulang, pembesaran organ hati dan limpa serta adanya
keterlambatan pertumbuhan dan pubertas, wajah mongoloid. Dalam penegakkan
diagnosis talassemia bisa dikonfirmasi adanya manifestasi klinis dan pemeriksaan
laboratorium. Anemia berdasarkan pemeriksaan klinis biasanya dengan rata-rata
nilai Hb 8 g/dl, hepatosplenomegali, kuning, perubahan tulang wajah dan gagal
tumbuh. Riwayat keluarga adanya talasemia beta pada kedua orang tua atau
riwayat keluarga yang sering mendapatkan transfusi darah. Diagnosis berdasarkan
pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan
hematologi seperti pemeriksaan darah tepi dan Hb elektroforesa.12
Pemeriksaan hematologi harus dilakukan secara komprehensif, tidak dapat
hanya dari pemeriksaan dasar berupa pemeriksaan kadar Hb, Ht dan gambaran
hapus darah tepi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis

9
thalassemia antara lain kadar hemoglobin, kadar Ht, indeks eritrosit, red cell
distribution width (RDW), apusan darah tepi, dan analisis Hb. Jika diperlukan,
dapat dilakukan pemeriksaan analisis DNA.13 Berdasarkan pedoman pelayanan
medis Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) pemeriksaan penunjang thalassemia
berupa pemeriksaan laboratorium hematologi. Pada pemeriksaan darah tepi
lengkap dijumpai (1) hemoglobin rendah di bawah nilai normal. (2) Gambaran
Sediaan apus darah tepi eritrosit terlihat mikrosit, hipokrom, anisositosis,
poikilositosis, sel eritrositmuda/normoblas, fragmentosit, dan sel target. (3) Indeks
erirosit: MCV, MCH, dan MCHC menurun, RDW meningkat. Mean corpuscular
volume (MCV) < 80 fL (mikrositik) dan Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH)
< 27 pg (hipokromik). Thalasemia mayor biasanya memiliki MCV 50 – 60 fL dan
MCH 12 – 18 pg. Nilai MCV dan MCH yang rendah ditemukan pada thalassemia,
dan juga pada anemia defisiensi besi. MCH lebih dipercaya karena lebih sedikit
dipengaruhi oleh perubahan cadangan besi.14
Berdasarkan teori yang dikemukakan diatas sesuai dengan hasil
pemeriksaan pada kasus. Os mengalami pucat yang disadari oleh ibu os dalam 5
hari ini, namun pucat juga sudah dialami oleh os sejak usia 4 bulan dengan
riwayat hampir setiap bulan os mengalami pucat dan mendapatkan transfusi PRC.
Selain itu dijumpai adanya mudah lemah (fatigue) pada pasien dengan kadar Hb 7
g/dl, Ht 20 %, RDW 20,1%, MCV 73 fL, MCH 25,3 pg, MCHC 34,5 g/dl.
Gambaran apusan darah tepi dijumpai normokrom anisopoikilositosis (ovalosit,
tear drop, eliptosit).
Pemeriksaan yang dilakukan selanjutnya ialah analisa hb dengan metode
elektroforesa. Pada dasarnya konfirmasi analisa hemoglobin untuk menegakkan
thalassemia yaitu dengan menggunakan metode hemoglobin elektroforesa yang
dalam pemeriksaan ini tidak ditemukannya HbA dan meningkatnya HbA2 dan Hb
F. Kemudian pemeriksaan analisa DNA pada thalasemia juga bisa dilakuakn
sebagai alat diagnosis definitif yang dikarenakan adanya gambaran darah dan
elektroforesis hemoglobin yang meragukan.13 Screening diagnosis yang dilakukan
secara sederhana pada bayi yang lahir maupun pada infan/anak jika dicurigai
adanya kelainan Hb perlu dilakukan identifikasi Hb elektroforesis dari sediaan
darah.16
Pemeriksaan HB elektroforesis merupakan pemeriksaan yang dilakukan
untuk mengecek perbedaan Hb dalam darah.9 Selain itu Hb eletroforesis juga
dilakukan untuk mengiedentifikasi Hb normal dan Hb yang tidak normal serta

10
menilai kuantitasnya. Pada anak dapat ditemukan nilai Hb F pada bayi baru lahir
50-80%, < 6 bulan < 8% dan > 6 bulan 1-2%, sedangkan pada dewasa nilai Hb A1
95-98%, HbA2 2-3%, HbF 0.8-2%, Hb S 0%, Hb C 0%, Hb E 0%. 17 Hb
elektroforesis yang dilakukan memiliki beberapa metode yaitu cellulose acetate
electrophoresis (alkaline) yang menggunakan pH 8.4 bertujuan memisahkan
HbA, HbF, HbS dan HbC, citrate agar electrophoresis (acid) dengan pH 6,2
dapat memisahkan HbC dari HbE dan metode acid electrophoresis ini merupakan
metode yang lebih unggul dalam mengidentifikasi HbF, 16 metode kromatografi
microcolumn chromatography yang bertujuan untuk mengukur kadar HbA2
dalam menegakan diagnosis carier thalassemia beta, metode capillary zone
electrophoresis untuk menganalisa varian hemoglobin, metode cation-exchange
high performance liquid chromatography (HPLC) untuk menghitung jumlah hb
dalam darah, metode monoclonal antibody untuk mengidentifikasi keakuratan
dengan menggunakan antibody monoclonal.18
Pada kasus telah dilakukan pemeriksaan Hb elektroforesis dengan metode
capillary zone didapatkan Hb A 83,3%, Hb F 12.9%, Hb E 1.6% dan Hb A2 2,2%.
Berdasarkan data yang didapat pada hb elektroforesis dapat dilihat Hb F pasien
masih dijumpai dalam rentang nilai yang tinggi sesuai usia pasien (11 bulan 24
hari), berdasarkan rentang nilai untuk usia > 6 bulan didapati Hb F 1-2% saja.
Nilai Hb F yang masih tinggi dijumpai pada kasus sebagai penanda kelainan Hb
pada thalassema, sebagaimana yang telah dijelaskan diparagraf sebelumnya
bahwa Hb F mengalami penurunan nilai sesuai dengan bertambahnya usia.
Thalasemia diklasifikasikan berdasarkan molekuler menjadi dua yaitu
thalasemia alfa dan thalasemia beta. Thalasemia Alfa disebabkan oleh mutasi
salah satu atau seluruh globin rantai alfa yang ada. Thalasemia alfa terdiri dari
Silent Carrier State yaitu gangguan pada 1 rantai globin alfa. Keadaan ini tidak
timbul gejala sama sekali atau sedikit kelainan berupa sel darah merah yang
tampak lebih pucat. Alfa Thalasemia Trait merupakan gangguan pada 2 rantai
globin alpha, penderita mengalami anemia ringan dengan sel darah merah
hipokrom dan mikrositer, dan dapat menjadi carrier.19,20 Hb H Disease merupaka
gangguan pada 3 rantai globin alfa, manifestasi bervariasi mulai tidak ada gejala
sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa.
Alfa Thalassemia Mayor merupakan gangguan pada 4 rantai globin alpha dan
merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia alfa. Kondisi ini tidak
terdapat rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang

11
diproduksi. Janin yang menderita alpha thalassemia mayor pada awal kehamilan
akan mengalami anemia, membengkak karena kelebihan cairan, perbesaran hati
dan limpa. Janin ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak lama
setelah dilahirkan.20
Thalasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai
globin beta yang ada. Thalasemia beta terdiri dari thalasemia beta trait yang
memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi, penderita mengalami
anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).
Thalasemia Intermedia memiliki karakteristik yaitu kedua gen mengalami mutasi
tetapi masih bisa produksi sedikit rantai beta globin, penderita mengalami anemia
yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi. Thalasemia beta
mayor merupakan Kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat
memproduksi rantai beta globin. Gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan
berupa anemia yang berat. Penderita thalasemia mayor tidak dapat membentuk
hemoglobin yang cukup sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan
ke seluruh tubuh, yang lama kelamaan akan menyebabkan kekurangan O2, gagal
jantung kongestif, maupun kematian. Penderita thalasemia mayor memerlukan
transfusi darah yang rutin dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.19
Pada kasus pasien dikategorikan sebagai Thalassemia Beta mayor yang
didasarkan berdasarkan klinis pasien. Pada saat datang ke poli hematologi RSUP.
HAM dengan pucat berulang dan telah mendapatkan transfusi berulang dengan
kadar Hb 7. Dari pemeriksaan hapusan darah tepi didapatkan anisopoikilositosis.
Kriteria yang didapatkan sesua degan thalassemia beta mayor.
Pada kasus ini, pasien juga di dilakukan dengan diagnosa banding dengan
anemia defisiensi besi. Sebagaiman diketahui bahwa anemia defisiensi besi
(ADB) merupakan anemia yang disebabkan oleh kekurangan zat besi yang
dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin. Faktor utama penyebab anemia pada ADB
adalah asupan zat besi yang kurang, sebesar dua pertiga zat besi dalam tubuh
terdapat dalam sel darah merah hemoglobin. Adapun Kriteria diagnosis ADB
menurut WHO yaitu kadar Hb kurang dari normal sesuai usia. Konsentrasi Hb
eritrosit rata-rata < 31% (N 32-35). Kadar Fe serum <5 μg/dl (N 80-180 μg/dl).
Saturasi transferin <15% (N; 20-50%).21 Adapun dengan indeks metzer lebih dari
13.22
Pada kasus, keluhan pasien didapati anemia, kadar Hb 7 g/dl, kadar MCV
73fl (rendah), MCH 25 fl (N), kadar Fe serum 139 dengan indeks metzer >13.

12
Kriteria tersebut mendekati dengan kriteria ADB walaupun indeks metzer 13,
pasien tidak bisa dikategorikan kepada ADB. Salah satu data yang dapat
menjelasakan hal ini bahwa pada pasien didapati hasil hb elektroforesa didapati
peningkatan Hb F dan morfologi darah tepi didapati anisopoikilositosis.
Penatalaksaan pada thalassemia beta mayor adalah dengan terapi tranfusi
bertujuan untuk koreksi anemia,penekanan eritropoesis dan penghambatan
absorpsi besi gastrointestinal pada pasien yang tidak di tranfusi akibat
peningkatan eritropoesis. Tranfusi di berikan pada anemia berat Hb< 7 g/dL
sengan target Hb pasca tranfusi 13-14 g/dL. Hal ini do lakukan bertujuan untuk
mencegah gangguan pertumbuhan,kerusakan organ dan kualitas hidup anak
dengan thalasemia. Tranfusi dapat di lakukan setiap 2 sampai dengan 4 minggu.
Pada kasus pasien mendapatkan transfusi.1,7 Pada kasus pasien mendapatkan
tranfusi berulang dengan rentang waktu 2 sampai dengan 4 minggu secara rutin
dan pada kasus belum di jumpai organomegali dimana menjadi salah satu dampak
yang yang dapat di alami akibat tidak mendapatkan tranfusi pada pasien
thalasemia yang membutuhkan tranfusi dependent.

Ringkasan

Telah di laporkan sebuah kasus penyakit thalassemia B mayor pada anak

perempuan usia 11 bulan 24 hari, dengan awal onset di jumpai usia 4 bulan.
Thalasemia b merupakan hasil dari beberapa mutasi pada gene beta globulin, yang
menyebabkan ketidakseimbangan pembentukan rantai globulin.
Ketidakseimbangan tersebut menyebabkan terjadinya hemolisis dan
ketidakefektifan eritropoiesis yang mengakibatkan terjadinya kekurangan sel
darah merah yang menyebabkan terjadinya anemia. Dan dalam penegakkan
diagnosis thalassemia bisa dikonfirmasi adanya manifestasi klinis dan
pemeriksaan laboratorium.

DAFTAR PUSTAKA

1. Galanello R, Origa R. Beta-thalassemia. Orphanet J Rare Dis. 2010;5(11):1-

15.
2. Majumder A, Basu S. Hipoparathyroidism in a case of transfusion dependent
thalassemia. Asean-endocrinejournal. 2020; 35(1): 129-32

13
3. Windiastuti E, Nency YM, Mulatsih S, Sudarmanto B, Ugrasena IDG.
Hemoglobin abnormal. Dalam: Bambang HP, Sutaryo, Ugrasena IDG,
Windiastuti E, Abdulsalam M (editor). Buku ajar hematologi onkologi anak
IDAI. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2018. h. 60-64.
4. Wahidiyat I. Thalassemia dan permasalahannya di Indonesia. Sari pediatri.
2003; 5(1): 2-3
5. Ganie RA. Thalassemia: Permasalahan dan Penanganannya. USU e-
repository. 2005: 1-43
6. Wong P, Weerakul J, Sritippayawan S. Hemoglobin analysis in the first year
of life. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2016;8(1):1-6.
7. Viprakasit V, Origa R. Genetic basis, pathophysiology and diagnnosis. Dalam:
Capellini MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Viprakasit V, penyunting.
Guidelines for the management of transfusion dependent thalassemia (TDT).
Cyprus: Thalassemia international Federation, 2014. h.16-7.
8. Debaun MR, Frei-Jones M, Vichinsky E. Haemoglobinopathies. In: Kliegman
RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson
textbook of pediatrics. 20 nd edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011. h.
2349-52
9. Marengo-Rowe AJ. Structure function relation of human hemoglobins.
Proc(Bayl Unic Med centl). 2006;19:239-45.
10. Anderson GJ, Mc Laren GD. Iron physiology and pathophysiology in humans.
Springer Science& Business Media. 2012.
11. Frei-Jones M. Newborn screening for hemoglobinopathies. In: Kamat DM,
Frei-Jones MF, editors. Benign Hematologic Disorders in Children.
Switzerland : Springer Nature Switzerland; 2021. p. 313-21.
12. Thompson EG, Husney A, Gabica MJ. Hemoglobin electrophoresis. Mott’s
Children’s Hospital. Diunduh dari: https://www.mottchildren.org/health-
library/hw39098
13. Hamizah L, Susanah S, Rakhmillah LE. Clinical manifestations of children
with thalassemia major: clinical course one year later. Asian J Med Biol Res.
2017;3:1-10
14. Utami L. Peran laboratorium dalam penapisan dan diagnosis thalassemia.
Sysmex Thalassemia. 2019. Diunduh dari:
https://www.sysmex.co.id/wpcontent/uploads/2019/11/IO_0096.15_2019.
05_HEM_SE_THALASSEMIA-INTERNAL.pdf
15. Pudjiati AHP, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati
ED. Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009
16. Rujito L. Thalassemia: Genetik dasar dan pengelolaan terkini. Purwokerto. Gd
UNSOED Press; 2019.
17. Tatu T. Laboratory diagnosis of ß thalassemia and Hb E. Intechopen. 2020:1-
39.
18. Devkota BP. Hemoglobin electrophoresis.Medscape. 2019. Diunduh dari:
https://emedicine.medscape.com/article/2085637-overview.
19. Kelly N. Thalassemia. Pediatric In Review. 2012;33: 434.
20. Cheerva AC. Alpha thalassemia. Medscape. Diundu dari:
https://emedicine.medscape.com/article/955496-overview#a3
21. Amalia A, Tjiptaningrum A. Diagnosis dan tatalaksana anemia defisiensi besi.
Majority.2016;5: 1-4.
22. Calculator mentzer index for thalassemia. Pediatric Oncall Child Heatlh Care.
Diunduh dari: https://www.pediatriconcall.com/calculators/mentzer-index-for-
thalassemia

14
 Kedokteran Berbasis Bukti
(Evidence-Based Practice)

A. Pertanyaan klinis
Apa karakteristik Hb F pada anak di satu tahun pertama kehidupan?

15
B. Component of foreground question (PICO)
Patient : Anak usia satu tahun.
Intervention : -
Comparisons : -
Outcome : Karakteristik HbF pada anak di usia satu tahun
kehidupan.

C. Metode penelusuran
Kami melakukan penelusuran dengan kata kunci “Hb F AND First years
of life” pada mesin pencari pubmed. Kami memilih satu jurnal yang dapat
menjawab pertanyaan PICO tersebut dengan judul “ Hemoglobin Analysis in the
First Year of Life” yang diterbitkan dalam jurnal Mediterranean Journal of
Hematology and Infectious Diseases. Volume 8, Issue 1, Tahun 2016, halaman
1-6.

Kritis Kedokteran Berbasis Bukti

Studi Deskriptif

I. Apakah metode studi valid?

1. Apakah pertanyaan penelitian didefinisikan secara jelas? Apakah kebutuhan
penelitian ini dibuktikan secara memadai?
Ya. Pertanyaan penelitian cukup jelas, yaitu spesimen darah bayi selama tahun
pertama kehidupan, sampel darah di kumpulkan dalam study dan di
investigasi sesuai dengan tujuan penelitian. ( bagian metode halaman 2)

2. Apakah design dari penelitian ini? Bagaimana data dikumpulkan (sekali

waktu/crossectional) atau berulang dari waktu kewaktu (longitudinal)? Apa
keterbatasan dari metode pengumpulan data?
Penelitian ini merupakan penelitian prospektif. Data dikumpulkan selama 1
tahun dari tahun Juli 2010 sd. April 2011, data dikumpulkan dan dicatat pada
lembar pengumpulan yang diambil dari rekam medis. Data di sajikan secara
prospektif sesuai dengan periode katagori. ( bagian metode halaman 2, tabel 1
hal 3)

16
3. Bagaimana sampel dikumpulkan (kriteria sampel memenuhi syarat)?
Bagaimana representatif sampel terhadap populasi?
Sampel dikumpulkan melalui spesimen darah bayi selama tahun pertama
kehidupan,darah tali pusat dari persalinan normal diambil secara berurutan di
Rumah Sakit Universitas Naresuan, Phitsanulok, Thailand.Spesimen darah
dikumpulkan untuk penelitian secara paralel dengan investigasi yang mereka
butuhkan. Sebanyak 17 sampel data yang diikutkan dalam penelitian sesuai
dengan kriteria inklusi dan eksklusi. ( bagian metode halaman 2)

4. Jelaskan variable yang diminati (variable of interest)? Jika sebuah penelitian

perbandingan, variabel apa yang dibandingkan? Apakah kelompoknya mirip?
Apakah kelompoknya berebeda ? Jika penelitian korelasi, variabel apa yang
dihubungkan? Apakah terdapat variabel perancu?
Penelitian ini bukan merupakan penelitian komparasi ataupun korelasi.
Penelitian hanya memaparkan proporsi HbA, HbA2, HbF pada anak satu
tahun pertama kehidupan. Penelitian juga memaparkan proporsi HbA, HbA2,
HbF pada bayi normal dan thalassemia karier serta paparan perbandingan
terhadap studi yang sebelumnya.(table 1, 2,3 hal 3- 5)

5. Apakah sampel memiliki jumlah yang cukup besar untuk dilakukan hubungan
atau perbedaan secara statistik? Apkah menggunakan power analisa?
Sampel berjumlah 17 pasien dan tidak dilakukan analisa statistik. Penelitian
hanya menggambarkan proporsi HbA, HbA2,HbF bayi baru lahir sampai usia
1 tahun kehidupan.( bagian metode hal 2).

6. Apakah terdapat sumber potensi bias?

Tidak terdapat sumber bias karena data dikumpulkan dari sumber dan sentra
penelitian yang sama. (Bagian metode halaman 2)

7. Jelaskan pengukuran reliabilitas dan validitas sampel? Apakah pengukuran

sesuai dengan populasi atau variabel penelitian?
Pengukuran sampel berdasarkan proporsi HbA, HbA2, HbF pada anak usia 1
tahun pertama, yang di lakukan pengukuran sesuai dengan periode katagorik.

17
 (Bagian metode halaman 2)

8. Apakah analisa statistik dijelaskan dengan rinci? Bagaimana data

disistribusikan? Apakah uji komparasi atau perbandingan sesuai dengan jenis
data yang dianalisa dan pertanyaan yang ditanyakan?
Penelitian ini tidak menganalisa data seara statistik, hanya memberikan
gambaran proporsi HbA,HbA2, HbF pada satu tahun pertama kehidupan.
(Bagian metode dan hasil halaman 2 )

II. Apakah hasil yang didapat?

1. Apa hasil penelitian?
2. Ada 90 (58,4%) spesimen yang tersisa untuk evaluasi. Persentase Hb A, A 2 ,
dan F berangsur-angsur berubah seiring bertambahnya usia. Persentase Hb A
adalah 21,14 ± 7,04% (mean ± SD) dalam darah tali pusat dan meningkat
secara substansial menjadi 83,38 ± 1,31% pada bulan keenam. Level tersebut
dipertahankan setelahnya. Pola inkremental Hb A 2 mirip dengan Hb A.
Nilainya 0,32 ± 0,19% di awal dan mencapai dataran tinggi dengan 2,78 ±
0,25% pada bulan keenam. Persentase Hb F dimulai pada 78,39 ± 7,59%
dalam darah tali pusat dan menurun dengan cepat dalam 6 bulan pertama.
(Bagian hasil halaman 2-3).

3. Apa penelitian signifikan? Signifikan satistik

Pasien tidak dilakukan analisa statistik

4. Apakah peneliti meletakkan temuannya pada literarur yang lebih luas pada
topik?
Ya, peneliti menjelaskan mengenai metode analis Hb yang di guanakan pada
studi.(Bagian diskusi halaman 3)

III. Bagaiman hasil dapat diaplikasikan

1. Relevansi pada penemuan penelitian yang bisa dipraktikkan?
Proporsi HbA, HbA2, HbF di dapat nilai sesuai dengan usia dan sesuai dengan
gambaran kelainan di bidang hemtaologi.
2. Mendiskusikan temuan dapat diaplikasikan?

18
 Penelitian mendiskusikan hasil penelitian yang didapat untuk mengetahui
gambaran proporsi Hb A, Hb A2, hb F pada bayi baru lahir sampai usia 1
tahun pertama kehidupan sesuai.

Kesimpulan: Hasil penelitian valid, penting dan dapat diterapkan pada praktik
sehari-hari di sntra kita.

19