SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………………………………..
Orang Tua dari : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan dokumen yang dilampirkan sebagai
persyaratan PPDB SMA Negeri 1 Nabire adalah benar. Adapun dokumen-dokumen yang
dilampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi SKL
2. Fotokopi raport semeseter 1 s/d 5
3. Fotokopi akta kelahiran
4. Fotokopi KTP orang tua/wali
5. Fotokopi KK (kartu keluarga)
6. Pas foto berwarna ukuran 3x4
7. ………………………………………………………………………*
8. ……………………………………………………………………….*

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya
ini tidak benar maka saya siap menerima sanksi hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Nabire, Juni 2020

Yang Menyatakan

Materai
6000
……………………….
(orang tua/wali)

(*) tambahan dokumen : KIS, KIP, piagam (jika ada)