FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA DIARE DI RUANG RPU II

RS JUANDA KUNINGAN

1. PENGKAJIAN

a. Biodata klien
Nama : Ny. A
Usia : 25 thn
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Gewok Garawangi Kuningan
Diagnosa medis : Diare
Tanggal pengkajian : 11-9-2021
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.A
Usia : 48 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gewok Garawangi Kuningan
Hub dengan pasien : Ayah pasien
c. Keluhan utama : Sakit perut
d. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sakit perut setelah makan pede,yang
dirasakan nya mules seperti melihat sebagian perut skla nyeri 3 nyeri datang secara tiba-
tiba
e. Riwayat kesehatan lalu : Pasien mengatakan sebelumnya tidak menderita diare
hanya menderita sakit perut ketika menstruasi dan hanya mengkonsumsi obat-obatan
warung
f. Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan dalam keluarga nya tidak ada yang
menderita diare
g. Riwayat alergi : Tidak ada
h. Aktifitas dasar

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Toileting 
Personal 
hygine
Mobilitas 
ditempat tidur
Ambulasi 
 Berpakaian 
i. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : sedang
2. Tanda-tanda vital : TD: 110/ 70 mmHg, N:122x/menit, S: 36.6°C, RR: 18x/menit,
3. Kesadaran: Composmentis (cm)
4. Berat badan: 58 kg
5. Tinggi badan : 170 cm

j. Review of system

Sistem Persepsi Sensori

Sklera An ikterik
Konjungtiva An anemis
Penglihatan berkurang Tidak
Pendengaran berkurang Tidak
Nyeri tekan Tidak
Serumen Tidak
Sumbatan Tidak
Berdengung Tidak

Sistem Pernafasan
Pola nafas Tidak teratur
Bunyi nafas Wheziing(siulan saat bernafas)
Tipe pernafasan Hidung
Nyeri saat bernafas Tidak
Ekspansi dada Tidak simestris
Sesak nafas Ya
Nafas cuping hidung Tidak
Bentuk dada Normochest
Taktil fremitus Normal
Sumbatan jalan nafas Ya
Batuk Ya
Batuk berdarah Tidak

Sistem Cardiovaskular
Irama jantung Reguler
Nyeri dada Tidak
Bunyi jantung Normal
CRT < 3 detik
Akral Hangat
Peningkatan JVT Tidak
Oedema Tidak
Palpitasi Tidak

Sistem Neorologi
Pupil Isokor
Refleks cahaya Baik
Pelo Tidak
Tremor Tidak
Aphasia Tidak
Confusion Tidak
Parese Tidak
Plegi Tidak
Kejang Tidak
Gelisah Tidak

Sistem Perkemihan
Urine Frekuensi: 5, jumlah: 400cc, warna:kuning
Kateter Ya
Pembesaran kandung kemih Ya
Nyeri tekan Tidak
Ganggunan Tidak ada

Sistem Pencernaan
Bibir lembab
Tenggorokan Normal
Abdomen Kembung
Peristaltic Tidak
Nafsu makan Baik ,frekuensi 3x/hari
Porsi makan Habis
BAB Teratur
Konsistensi feses Lunak
Warna feses Kuning kecoklatan
Bau feses Bau khas feses
Konstipasi Tidak
Gangguan anus Tidak ada

Sistem Muskoloskeletal
Kemampuan bergerak Terbatas
Nyeri otot / tulang Tidak
Kaku sendi Tidak
Patah tulang Tidak
Alat bantu gerak Tidak
Kekuatan otot Baik

Sistem Reproduksi
Kemerahan Tidak
Bengkak Tidak
Benjolan payudara Tidak
Peradangan genital Tidak
Pus di genital Tidak
Nyeri di genital Tidak
Masalah haid Tidak

Sistem Integumen
Warna kulit Ikterik
Turgor Baik
Oedema Tidak
Lesi Tidak

Tidur dan Istirahat

Waktu tidur Tidak teratur
Lama tidur 5 jam
Kualitas tidur Kurang baik
Pola tidur Kurang baik
Gangguan tidur Ada

k. Pemeriksaan penunjang
Tanda-tanda vital : TD: 110/70 mmHg, N: 122x/menit, S; 36,6°C, RR: 18x/menit, SpO2:
99%

2. ANALISA DATA

Data focus Etiologi Masalah

DS : Virus, Parasit, Bakteri, Diare
- klien mengatakan BAB Mikroorganisme
sejak 5 hari yang lalu ↓
- klien mengatakan BAB Infeksi pada sel
encer 3 sehari ↓
Berkembang diusus
DO : ↓
- Namapak BAB encer 3 Hipersekresi air dan elektrolit
- Peristaltik 24 menit ↓
 - Anak tampak lemah dan Isi rongga usus berlebihan
lemas ↓
Diare
DS : Diare Resiko kekurangan
- klien mengatakan BAB ↓ volume cairan
sejak 5 hari yang lalu Frekwensi BAB meningkat
- klien mengatakan BAB ↓
encer 3 sehari Hilangnya cairan dan elektrolit
- klien mengatakan lemas berlebihan
↓
DO : Gangguan keseimbangan cairan
- Nampak BAB encer 3 elektrolit
- Mukosa bibir kering ↓
- Turgor kulit kering Dehidrasi
- Klien tampak lemah dan ↓
lemas Resiko kekurangan volume
- Tanda-tanda vital cairan
a. Nadi : 122/menit
b. Pernapasan : 18 x /menit
c. Suhu badan : 36,6 °C
d. TD : 110/70 Mmhg
- IV Diare Frekwensi BAB
meningkat Hilangnya cairan
dan elektrolit berlebihan
Gangguan keseimbangan
cairan elektrolit Dehidrasi
Resiko kekurangan volume
cairan Resiko kekurangan
volume cairan 57 terpasang
RL 18 TPM

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output berlebihan
b. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan berpitoisasi

4. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Dx. 1 Kebutuhan cairan Tanggal 11-12 Mengetahui ttv
dan elektrolit September 2021 pasien
terpenuhi setelah pantau tanda dan
dilakukan tindakan gejala dehidrasi
keperawatan selama (kulit membran
3x24 jam dg kriteria mukosa kering jenis
hasil Turgor kulit urine,halus) pantau
elastis mukosa bibir dan masukan dan
 lembab feses keluarkan urine
konsistensi observasi ttv
lembek/padat jelaskan pentingnya
cairan untuk tubuh
lanjutkan terapi dan
dr untuk obat anti
biotika
Dx. 2 Kebutuhan Tanggal 11-12 Agar pasien dapat
beristirahat tidur September 2021 beraktivitas seperti
terpenuhi setelah ciptakan lingkungan biasanya
dilakukan tindakan tenang batasi jumlah
keperawatan 2x24 pengunjung kaji
jam dg kriteria hasil kebiasaan pasien
pasien bisa tidur sebelum tidur,
8jam/hari,wajah anjurkan pada
tampak segar pasien sebelum tidur
anjurkan pada
pasien untuk
memilih posisi tidur
senyaman mungkin
anjurkan pasien
bersikap rileks

5. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal/jam Tindakan respon TTD

Senin 13 September 2021 T : Pemberian obat anti
20:00 diare dan antibiotik
R : Agar TD normal
Selasa 14 September 2021 T : Pantau ttv
09:00 R : Td : 110/70 mmHg
N : 122 x/menit
A : 36,6°c
RR : 18 x/menit

6. EVALUASI

Hari/tanggal Jam Evaluasi TTD

Selasa 14-09-2021 14.00 S : Pasien
mengatakan minum
air putih habis + 8
gelas (+ 200 cc) dalam
sehari hari
O : Turgor kulit
elastis mukosa bibir
lembab
A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan