JOURNAL READING

“Functional recovery after knee arthroplasty with regional analgesia”

Disusun Oleh

Rachmawati Dwi Puspita, S.Ked J510185085

Afifah Ulinnuha, S. Ked J510185090

M. Eko Andry Setyawan, S.Ked J510185107

Pembimbing:

dr. I Nyoman Sumerta, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RSUD Dr. HARDJONO KABUPATEN PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 JOURNAL READING
“Functional recovery after knee arthroplasty with regional analgesia”

Yang diajukan oleh :

Rachmawati Dwi Puspita, S.Ked J510185085

Afifah Ulinnuha, S. Ked J510185090

M. Eko Andry Setyawan, S.Ked J510185107

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Kepaniteraan Umum

Pada hari ......................, ........................................ 2019.

Pembimbing:

dr. I Nyoman Sumerta, Sp.An (............................)

Dipresentasikan dihadapan

dr. I Nyoman Sumerta, Sp.An (............................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RSUD DR. HARDJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
PEMULIHAN FUNGSIONAL SETELAH ARTROPLASTI LUTUT
DENGAN ANALGESIA REGIONAL
Thomas Osinski, Samir Bekka, Jean-Philippe Regnaux, Dominique Fletcher and Valeria
Martinez

PENDAHULUAN

Osteoartritis, jenis artritis yang paling umum, diperkirakan mengenai lebih dari 40 juta
orang di seluruh Eropa dan memiliki risiko sebesar 45% untuk osteoarthritis lutut.
Osteoartritis lutut simtomatik memiliki prevalensi 16,7% atas usia 45 tahun, dan lebih
dari 500.000 penggantian lutut dilakukan setiap tahun di AS. Jumlah ini diproyeksikan
akan tumbuh sebesar 673% dari tahun 2005 hingga 2030. Total knee artroplasty
(TKA) banyak dilakukan untuk meningkatkan mobilitas dan kualitas hidup.TKA
adalah prosedur bedah yang sangat menyakitkan. Analgesia efektif pada fase pasca
operasi langsung sangat penting untuk pasien agar pasien dapat mendapatkan kembali
mobilitasnya, dengan demikian memfasilitasi pemulihan dan mengurangi lama tinggal
di rumah sakit. Beberapa teknik analgesia regional (RA) telah dikembangkan untuk
menghilangkan rasa sakit pasca operasi. RA telah dievaluasi secara luas dan beberapa
ulasan sistematis telah menunjukkan manfaatnya untuk menghilangkan rasa sakit
setelah TKA. Namun, dampak pada pemulihan fungsional dan efek samping kurang
diketahui. Kami melakukan tinjauan sistematis terhadap uji coba terkontrol secara
acak yang membandingkan RA dengan analgesia sistemik pada orang dewasa yang
menjalani operasi lutut besar untuk osteoartritis. Kita menilai lama tinggal di rumah
sakit, rentang gerak (ROM), fungsi global dan efek samping yang parah.

METODE

Tinjauan sistematis randomised controlled trials (RCT) dilaporkan sesuai dengan

kriteria Item Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
((PRISMA) dan rekomendasi dari Cochrane. Penelitian ini terdaftar di PROSPERO
(CRD42014013995).

Kami mencari Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE,

dan LILACS, dari awal setiap database hingga Januari 2017. pencarian yang sama
tersedia di data tambahan 1, http://links.lww.com/EJA/A194. Artikel yang
diidentifikasi harus diterbitkan dalam bahasa Inggris.Kami juga mencari di Cochrane
Database of Systematic Reviews dan basis data untuk ulasan sistematis sebelumnya
yang relevan. Kami mencari langsung proses konferensi tahunan American Society of
Anesthesiologist dan European Society of Anaes-thesiology dari Juni 2013 hingga
Juni 2017 dan mencari uji coba yang diselesaikan di ClinicalTrials.gov dan Platform
Pendaftaran Percobaan Klinis Internasional WHO. Kami mengidentifikasi uji coba
acak dengan strategi pencarian Cochrane Collaboration yang sangat sensitif.

Kami memasukkan semua RCT pada orang dewasa yang menjalani TKA untuk
osteoartritis. Untuk uji coba pada populasi campuran, kami hanya mempertimbangkan
kasus di mana lebih dari 50% pasien menderita osteoartritis. Intervensi yang diberikan
adalah: analgesik epidural, blok saraf perifer, analgesik infiltrasi lokal (LIA), selain
dari obat anatesi, volume yang diberikan, jenis blok atau jenis infiltrasi lokal (jaringan
periartikular dan / atau intra artikular). Kelompok kontrol adalah kelompok dengan
teknik dengan pemberian saline atau kelompok tanpa RA. Dalam kedua kasus tersebut,
analgesia sistemik harus didefinisikan dengan jelas. Kami mengecualikan uji coba di
mana hasil fungsional tidak disediakan. Dua penulis (TO dan SB) secara independen
menyaring judul, abstrak, dan teks lengkap untuk kriteria inklusi. Ketidaksepakatan
antara kedua penulis diselesaikan dengan diskusi dengan penulis ketiga (VM) sampai
konsensus tercapai.

Hasil utama yang dinilai adalah lama rawat inap (LOS) di rumah sakit dalam beberapa
hari, dan ROM fleksi lutut dalam derajat pada hari ke 4 setelah operasi (jika nilai ini
tidak diberikan, kami menggunakan ROM yang dicatat untuk minggu terdekat). Hasil
sekunder adalah: waktu untuk ambulasi pertama (dalam beberapa hari), ROM fleksi
lutut setidaknya 1 bulan setelah operasi, jumlah pasien yang mencapai pengangkatan
kaki lurus aktif (SLR), kepuasan pasien dan skor fungsional [Western Ontario dan
McMaster Uni-versities Osteoarthritis Indeks (WOMAC), Skor Knee Oxford, knee
society score] pada minggu pertama dan setidaknya 1 bulan setelah operasi. Kami
menilai insiden efek samping parah (SAE) sesuai dengan Food and Drug
Administration (FDA). Kami berharap hanya sejumlah kecil SAE yang akan
dilaporkan. Oleh karena itu kami menganalisis efek samping spesifik yang sesuai
dengan definisi FDA dan dilaporkan dalam uji coba yang termasuk dalam meta-
analisis. Tiga ahli secara independen menentukan efek samping mana yang sering
dilaporkan dalam studi sebelumnya yang berhubungan dengan SAE. Setelah diskusi
untuk menyelesaikan setiap konflik / ketidaksepakatan, kami mengklasifikasikan efek
samping berikut sebagai SAE: ketidakstabilan haemo-dinamis, depresi pernapasan,
trombosis vena, infeksi luka atau nekrosis, aritmia atau bradikardia, sinkop, infeksi
lutut, jatuh, pneumonia, stroke serebral, infark miokard atau kematian.

penulis secara independen meninjau dan mengambil data dari setiap studi.
Ketidaksesuaian diselesaikan dengan konsensus dengan penulis ketiga. Kami
mengambil informasi tentang karakteristik umum penelitian (jumlah dalam penelitian,
negara, sponsor), participants [usia, BMI, status fisik American Society of
Anesthesiologists '(ASA), karakteristik populasi, populasi acak dan analisis],
intervensi eksperimental (anestesi lokal, rute pemberian, waktu pemberian dan dosis),
penggunaan kriteria eksklusi, program pemulihan dan semua hasil fungsional
dievaluasi.Hasil dikotomus dinilai sebagai ada atau tidak adanya efek. Untuk data
kontinu, kami menghitung mean dan SD. Jika perlu, cara dan ukuran penyebaran
diperkirakan dari angka yang dihasilkan dengan perangkat lunak khusus
(http://www.datathief.org/) . Jika tidak dilaporkan, SD itu diperoleh dari interval
kepercayaan (CI) atau nilai P untuk perbedaan antara rata-rata dua kelompok. Jika
median dengan rentang dilaporkan, kami memperoleh rata-rata dan SD seperti yang
dijelaskan oleh Hozo. Jika hanya sarana yang dilaporkan, kami menghubungi
penulis.Kami mengikuti rekomendasi kelompok Cochrane untuk mengelola kelompok
multiple. Pertama, kami hanya memilih intervensi kepentingan dalam meta-analisis
kami.Kedua, jika memungkinkan, kami menggabungkan grup untuk membuat
perbandingan pasangan yang bijaksana. Ketiga, ketika kami perlu memasukkan
masing-masing pasangan perbandingan secara terpisah, kami membagi kelompok
'dibagi' menjadi dua kelompok dengan ukuran sampel yang lebih kecil, dan
menyertakan dua perbandingan.Untuk hasil dikotomis, baik jumlah kejadian dan
jumlah total pasien dicatat.

Dua penulis (TO, SB) secara independen menilai kualitas metodologi uji coba dengan
alat Cochrane Risk of Bias, dengan setiap perbedaan diselesaikan dengan konsensus.
Kami mendokumentasikan metode yang digunakan untuk sekuens alokasi generating,
penyembunyian alokasi, yang menyilaukan peneliti dan peserta, yang menyilaukan
dari penilai hasil, dan untuk berurusan dengan data hasil yang tidak lengkap.Setiap
item diklasifikasikan memiliki risiko bias yang rendah, tidak jelas atau tinggi. Risiko
bias secara keseluruhan didefinisikan sebagai risiko bias tertinggi yang
didokumentasikan.

DATA SINTESIS DAN ANALISIS

Kami menghitung rasio risiko dengan CI 95% untuk data dikotomis dan perbedaan
rata-rata dengan CI 95% untuk data continuous. Kami mengharapkan ada
heterogentias (karena beragam populasi dimasukkan), dan arena itu kami
menggunakan modul Dersimonian and Lairs random effects. Kami menggunakan
kalkulator Wells untuk mendapatkan number needed to treat (NNT) sebagai tambahan
hasil yang bermanfaat bagi penghitungan selanjutnya. Kami berasumsu mengenai
MCDI dari 1 hari length of hospitality (LOS) dan 10 range of motion (ROM) untuk
menginterpretasikan kepentingan klinis dari hasil penelitian kami. Kami menilai
heterogenitas statistik berdasarkan inspeksi visual grafik dan menggunakan I2
statistik, yang mendeskripsikan variasi proporsidalam menentukan efek karena
heterogenitas daripada eror pada sampel (I2 >50% mengindikasi heterogenitas
substansial).

RevMan 5.30 (ReviewManager (RevMan) [Computer program]. Software Version

5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014)
digunakan untuk meta-analisis. Kami menilai kualitas dari evidens masing-masing
hasil mengacu pada sistem Grades of Recommendation, Assessment, Development,
and Evaluation (GRADE) Working Group. Bukti yang cukup telah terkumpul.

HASIL

Terdapat 463 laporan yang berpotensi memenuhi syarat. Kami menguji 63 full text
articles, dan kami memilih 23 studi dari total 1246 pasien (Gambar 1). Semua studi
melibatkan satu situs. Target median besar sampel adalah 60 (rentang 16-210) pasien.
Median tanggal publikasi adalah 2009 (rentang 1990-2015). Partisipan adalah dewasa
dengan ASA I atau II. Karateristik dari percobaan yang terpilih dilaporkan di data
Suplemen (Tabel 1).

7 percobaan (30%) diklasifikasikan sebagai risiko rendah bias, 8 (33%) dengan risiko
bias tidak jelas, 8 (33%) risiko tinggi bias. Prosedur randomisasi dijelaskan dalam 12
percobaan (50%). 7 (48%) adalah double blind. 4 studi (17%) memiliki risiko bias
tidak jelas atau risiko tinggi dengan ketidaklengkapan data hasil (Gambar 2).
 Gambar 2

Hasil primer

13 studi, termasuk 872 pasien, data dilaporkan untuk LOS yang ditemukan lebih
pendek untuk anestesi regional dibandingkan dengan anestesi sistemik, 0,9 hari (0,36-
1,45, I2=82%). Analisis subgrup tipe anestesi regional menunjukkan bahwa perbedaan
tipis tapi signifikan hanya terjadi pada grup LIA [1,05 hari (0,46-1,64) I2=60%].

16 studi, termasuk 958 pasien dilaporkan data mengenai ruang gerak flexi pada hari
ke4 setelah operasi. ROM signifikan lebih tinggi untuk pasien dengan anestesi regional
dibandingkan dengan anestesi sistemik, terlepas dari jenis anestesi regional yang
digunakan [9.28 (rentang 4.7 to 13.7, I2= 95%)].

Perkiraan efek dari kedua hasil memenuhi kriteria kami untuk MCID (mis. 1 hari untuk
LOS dan 10 untuk ROM) dan secara statistik signifikan (P <0,05). NNT untuk hasil
manfaat adalah empat (kisaran 2,5 hingga 10) untuk LOS dan dua (kisaran 1,5 hingga
3,7) untuk ROM. Tingkat kualitas bukti diturunkan dua kali untuk kedua hasil karena
inkonsistensi (I2 > 50%) dan tidak memadai kualitas data, sehingga kualitas bukti
rendah (Gambar 3).
Hasil sekunder

Tiga studi, termasuk 155 pasien, melaporkan data waktu untuk ambulasi pertama.
Tidak ada yang perbedaan global yang signifikan saat ini antara LIA dan analgesia
sistemik [0,29 hari (kisaran 0,82 hingga 0,2), I2 = 73%].

Hanya satu penelitian melaporkan perbedaan yang signifikan dalam waktu untuk
ambulasi antara analgesia epidural dan analgesia sistemik [0,80 (kisaran 0,08-1,52), P
= 0,03].

Tiga studi membandingkan LIA dan analgesia sistemik, termasuk 261 pasien,
dievaluasi waktu sampai pasien dapat melakukan SLR setelah operasi. Waktu untuk
pertama SLR secara signifikan lebih pendek untuk LIA daripada untuk sistemik
analgesia [20,6 jam (kisaran 17,7 hingga 23,5), I2 = 91%].

Empat studi membandingkan LIA dan analgesia sistemik, termasuk 310 pasien, data
yang dilaporkan untuk ROM dalam jangka panjang. Tidak ada perbedaan dalam
median ROM yang ditemukan antara LIA dan analgesia sistemik 3 bulan setelah
operasi [1,58 (kisaran 1,1 hingga 4,2)], dengan median ROM untuk kelompok kontrol
1088 pada titik waktu ini. Dua penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
skor WOMAC jangka panjang antara blok saraf femoralis dan sistemik analgesia. Tiga
studi menunjukkan tidak ada perbedaan dalam jangka panjang Knee Society Scor
(KSS) antara blok saraf femoralis dan analgesia sistemik. Satu studi tidak
menunjukkan perbedaan jangka panjang KSS dan WOMAC skor antara LIA dan
analgesia sistemik.

Tiga dari lima penelitian dilaporkan lebih tinggi kepuasan pada kelompok blok saraf
perifer dibandingkan kelompok analgesia sistemik. Dua studi membandingkan
kepuasan pasien antara LIA dan analgesia sistemik dan melaporkan hasil yang
bertentangan. Lima belas studi termasuk 1.221 pasien, dibandingkan terjadinya SAE
antara analgesia sistemik dan kelompok RA. Insiden SAE cenderung lebih kecil pada
kelompok RA tetapi gagal mencapai signifikansi dengan rasio risiko 0,75 (kisaran 0,52
hingga 1,08, I2 = 11%) (Gambar 3). Tingkat evidens diturunkan karena ketidaktepatan
karena optimal ukuran informasi tidak tercapai. Kualitas bukti sedang (Gambar 3).
Falls tidak dilaporkan masuk studi yang disertakan.

DISKUSI

Tinjauan sistematis merangkum bukti yang tersedia mengenai dampak analgesik

regional pada pemulihan fungsional setelah TKA. Ini menunjukkan bahwa semua
teknik RA memberikan peningkatan sementara serupa pada ROM lutut pada minggu
pertama dibandingkan yang diamati pada pasien yang menerima analgesik sistemik.
Namun, tidak ada teknik analgesia regional yang memengaruhi fungsi pasca operasi
global atau proses pemulihan dalam jangka panjang setelah operasi.

Secara keseluruhan, uji klinis acak melaporkan bahwa semua teknik RA sedikit
meningkatkan ROM pada periode pasca operasi awal tetapi tidak memiliki dampak
pada fungsi jangka panjang. Telah disarankan bahwa blok saraf perifer memberikan
kontrol nyeri yang lebih baik, terutama untuk nyeri saat bergerak, daripada analgesik
sistemik saja. Manajemen nyeri yang lebih baik mungkin meningkatkan mobilitas,
seperti yang ditunjukkan oleh ROM yang lebih besar yang dicatat pada periode awal
pasca operasi. Namun, manfaat ini tampaknya tidak berkelanjutan secara sistematis
setelah periode yang dicakup oleh blok saraf perifer, dengan hasil yang bertentangan
dilaporkan untuk hasil fungsional setelah dikeluarkan dan tidak ada dampak pada
pemulihan fungsional jangka panjang. Meskipun, penurunan LOS sangat kecil, itu
mencapai perbedaan kepentingan klinis minimal dan mirip dengan yang dilaporkan
dalam ulasan sistematis lainnya. Namun, penurunan LOS ini jauh lebih rendah
daripada 2 hingga 3 hari yang dilaporkan dalam studi kohort termasuk peningkatan
program pemulihan. Hal ini dapat dijelaskan oleh kurangnya kriteria debit standar di
lebih dari dua pertiga dari uji coba yang disertakan.
Tinjauan sistematis kami didasarkan pada berbagai uji coba kecil di satu tempat. Oleh
karena itu ada risiko terlalu tinggi efek pengobatan dan tidak dilaporkannya efek
samping berat yang relevan. Kami mengamatisignifikan

ketidakseimbangan yangdalam hal jumlah bukti yang tersedia untuk masing-masing

jenis intervensi, dengan kurangnya analgesia epidural. Selain itu, uji coba yang
disertakan melaporkan banyak titik akhir yang tidak standar, menghalangi
perbandingan hasil uji coba dan pengumpulan data dari studi independen. Percobaan
yang diambil berhubungan dengan rejimen obat yang sangat beragam (volume, dosis,
waktu dan molekul yang diberikan), dan data hasil fungsional yang terbatas yang
dilaporkan membuat mustahil untuk melakukan analisis subkelompok yang lebih rinci.

Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan. Pertama, kami melakukan pencarian

literatur yang ketat dan ekstensif, termasuk pencarian registri, kontak dengan penulis
studi dipertimbangkan dan pencarian proses abstrak untuk dua kongres utama di
lapangan hingga 5 tahun. Kedua, meta-analisis kami memberikan gambaran lengkap
dari pengetahuan ilmiah saat ini mengenai kontribusi teknik analgesik regional untuk
pemulihan fungsional setelah artroplasti lutut dibandingkan dengan analgesia sistemik.
Oleh karena itu analisis ini dapat digunakan untuk mengembangkan dasar rasional
untuk penelitian masa depan. Berdasarkan frekuensi hasil yang dilaporkan dalam
tinjauan sistematis ini dan pada kebutuhan yang belum terpenuhi yang memerlukan
penelitian klinis di masa depan, kami menyarankan evaluasi fungsi berikut setelah
TKA. Fungsi global harus dievaluasi sebelum operasi dan dalam jangka panjang
setelah operasi, dengan menghitung WOMAC skor. Fleksi maksimal lutut dan tes SLR
dapat digunakan sebagai hasil fungsional menengah dalam periode pasca operasi
segera. Kurangnya kriteria standar pemulangan adalah masalah dan menghalangi
evaluasi LOS berdasarkan pada kombinasi kriteria yang digunakan dalam studi yang
termasuk dalam ulasan ini dan studi kohort tentang penambahan program pemulihan
yang ditingkatkan untuk TKA dapat diusulkan. Kami menyarankan bahwa kriteria
berikut harus dipertimbangkan; untuk menstandarisasi titik akhir LOS dalam uji coba
yang bergerak secara independen dengan tongkat atau kruk siku, kemampuan untuk
memanjat atau menuruni tangga tunggal dengan aman, lengkungan 90 derajat lutut,
analgesik yang memuaskan (maksimum 30 mm pada skala analog visual) dan
kekuatan paha depan yang baik (mampu berdiri naik dari posisi duduk dan
mempertahankan ekstensi lutut saat menahan beban). Pencapaian kriteria pemulangan
harus menjadi standar emas dalam semua studi yang mengevaluasi pendekatan
analgesia dalam perawatan pasca operasi.
KESIMPULAN

Ada kebutuhan mendesak untuk membakukan evaluasi fungsional setelah artroplasti

lutut. Namun demikian, kami dapat mengkonfirmasi dengan yakin bahwa semua
teknik RA lebih unggul daripada analgesia sistemik dalam hal ROM yang dicapai pada
periode awal pasca operasi. Namun, tidak ada dampak teknik analgesik regional pada
fungsi global dalam jangka panjang yang telah ditunjukkan.