Evidence based practice

1
 Mutu: Akses thd pelayanan
kepatuhan pd standar
kepuasan pelanggan
Keefektifan

Efisiensi

Keamanan

Kelangsungan layanan

Kompetensi tehnis Dimensi Mutu

Kenyamanan

Hub. Antar manusia

2
 Pengambilan keputusan
dalam pelayanan kesehatan

Needs &Values

Resources/
Evidence Opportunity
Costs

3
 Pengambilan keputusan
dalam pelayanan kesehatan

Opinion bases decision making

(pengambilan keputusan
berbasis opini)

Evidence-based decision
making
(pengambilan keputusan
berbasis evidens)
Increasing pressure
4
Evidence-based health care:
a discipline centered upon evidence-
based decision making about
individual groups of patients or
population, which may be manifest
as evidence-based purchasing or
evidence-based management
(Muir Gray, J.A, 1999)

5
 EBHC: the Practice
asking an answerable question
(questioning).
searching for the best evidence.
critically-appraising the evidence.
performing (practicing) thru integrating
the evidence with our expertise and our
patient’s unique biology and values, and
evaluating our performance
 Pertanyaan yang diajukan
dalam pengambilan keputusan

Apa jenis metoda penelitian mrp yg

terbaik untuk menjawab pertanyaan

Apakah penelitian masuk

kategori bermutu

Berapa besar manfaat dan efek

yang sebaliknya ?

Apakah hasil penelitian dapat

Digeneralisasikan ?

Apakah hasil penelitian dapat

diaplikasikan pd populasi lokal

Apakah hasil penelitian dapat

diaplikasikan untuk pasien tertentu?

7
 Mengapa menerapkan
pelayanan kesehatan berbasis
evidens
Population Patient
(ageing) expectations

Professional New knowledge

expectations & technology

Industry Research

8
Kinerja dalam menerapkan
pelayanan berbasis evidens

M x Kp
K =
H
K = Kinerja : Kinerja yankes yang berbasis evidens
M = Motivasi : Motivasi untuk menerapkan
Kp= Kompetensi : Kompetensi untuk menerapkan
H = Hambatan : Hambatan dalam penerapan
9
Lingkup Pelayanan Kesehatan
Berbasis Evidens (PKBE)
Producing Evidence
(menghasilkan evidens) Keputusan:
Kebijakan
Pembiayaan
Making evidence available
(Menyediakan evidens) Menejemen

Using evidence: getting research into practice

(menggunakan evidens: praktek berbasis penelitian)

For individual patients For populations and groups of patients:

(untuk pasien secara individu) (untuk populasi atau kelompok pasien)

Evidence-based medicine Evidence-based public health and health

or clinical practice service management
(yan klinik/medik berbasis evidens) (manajemen yankes dan kesmas berbasis
Evidens)
10
 Hubungan Manajemen Mutu dan
Pelayanan Kesehatan Berbasis
Evidens

PKBE + QM = Kemanfaatan Maximum

Kesehatan dengan risiko
dan biaya yang paling
rendah

11
 Evolusi PKBE

Doing things
cheaper
(Efficiency)
Doing thing right

Doing the right

Doing things things right
better
(Quality
Improvement)

Doing the right things

(Increasing
Effectiveness)

1970s 1980s 1990s 21st century

12
 Siklus QSAP
Raise Questions (dimensions
and definitions)
Searching for evidence
Q S Appraising the evidence
Getting Research into Practice

P A Questioning
Searching
Appraising
Practicing
13
Q S
Benchmarking
P A P D

A S

S D Q S
Re-engineering
A S P A

14
Evidence-driven audit cycle
Identify
Evidence topic

Set Standards/
guidelines
Re-audit to ensure
change has been effective

Measure practice
Implement change against standards
into practice

Identify areas
which need to be changed
15
 Type of research
Qualitative Case Cohort RCT Systemat
Interventio Research Control ic
n
Review
Diagnosis v vv vvv

Treatment v vv vvv

Screening vv vvv

Managerial v v v vv vvv
Innovation
16
 Type of research
Qualitativ Survey Case Cohort RCT Systemati
Outcome e Control c Review
Research
Effectiveness of
Intervention
vv vvv
Effectiveness of
Health Service
v v v v vv vvv
delivery
Safety
v v vv vvv
Acceptability
v v vv vvv
Cost-
effectiveness vv vvv
Appropriatenes
s v v vvv
Quality
v v v v vvv
17
Quality of evidence

I. At least one randomized controlled trial

II-1. Controlled trials without randomization

(quasi-experimental designs)

II-2. Cohort or case-control studies

II-3. Multiple time series (observational studies)

or dramatic results
III. Agreement among respected authorities
(anecdote / expert opinion)
Lawrence RS, Mickalide AD. Preventive services in clinical practice: designing the periodic health
examination. JAMA 1987; 257:2205-7. 18
 Quality of evidence rating
I : Evidence obtained from a systematic review of all
relevant RCTs
II : Evidence obtained from at least one properly-
designed RCT
III-1: Evidence obtained from well-designed CT w/o
randomization
III-2: Evidence obtained from well-designed cohort or
case control analytic studies preferably from more
than one center or research group
III-3: Evidence obtained from multiple time series with
or without the intervention. Dramatic results in
uncontrolled experiements
IV: Opinions of respected authorities, based on
clinical experience, descriptive studies, or reports of
expert committees
19
 Grades of recommendation
A : evidence levels Ia & Ib
B : evidence levels IIa, IIb, III
C : evidence levels IV
GPP: Good Practice Points
(recommended best practice based on the
clinical experience of the guideline
development group

20
 Keterampilan yang diperlukan agar
dapat mengambil keputusan berdasar
evidens
Kemampuan untuk menetapkan kriteria,
misalnya: effectiveness, safety, acceptability
Kemampuan untuk mendapatkan artikel tentang
(effectiveness, safety, acceptability) dari tes,
diagnosis, atau perlakukan/treatment.
Kemampuan untuk menguji kualitas evidens
Kemampuan untuk menguji apakan hasil suatu
penelitian berlaku umum (generaliable)
Kemampuan untuk menguji apakah hasil
penelitian dapat diterapkan pada “local
population”
21
 Ability to
Data bases Access
databases SAS
skills
New form
of organization
for public
health
Searching
Appraisal
Storing & Retrieving
22
 Quality improvement
is the
science of process management

‹ Its purpose is "close the gap" between

practice and the best available evidence

23
Research versus improvement
synergy

Publishing research Performance/execution

Aim: new knowledge Aim: better practice
Methods: Methods:
‹ tests blinded ‹ tests observable (helps spread)
‹ no bias ‹ stable bias

‹ all possible data, just in case ‹ just enough data

‹ fixed hypotheses -- ‹ changing hypotheses --

‹ one large test ‹ sequential tests

Emphasizes internal validity Emphasizes external validity

Plan-Do-Study- Publish vs. Plan-Do-Study- Act 24

Achieving interpretable comparisons

‹Internal validity: If measured outcomes changed,

can that change be causally attributed to the
intervention being tested?

‹External validity: Within which external populations

and settings do the measured results apply?

25
Fundamental improvement questions

‹ What are we trying to accomplish?

A clear outcome target is essential to assign resources, garner
collaboration, etc.

‹ How will we know that a change is an improvement?

Without this step, innovation is impossible ... "Truth is found more often
from mistakes than from confusion" -- Francis Bacon, 1561-1626

‹ What changes can we make that will result in

improvement?
A hypothesis generation step ...

modified from: The Foundation of Improvement by Thomas W. Nolan et. al 26

Using data to improve

‹ The minimum standard: an annotated time series

1. Start with a run chart (80% of total value)

‹ Run chart: a graph that tracks sequential instances of some measure

2. Add center and goal lines (anchors the eye - now 95% of total value)

3. Add control limits (in appropriate zones)

27
Why use level II-3 evidence?

‹ In many circumstances, level II-3 evidence is

better than current practice
‹ Level II-3 evidence can easily imbed in daily work
Ê efficient data collection and analysis, without massive overhead
Ê contributes to holding the gains

‹ Change is a temporal phenomenon

‹ With some additional effort, can upgrade to level

II-2 or level II-1 evidence

28
Use evidence higher than II-3 when:
‹ Scant evidence supporting the change exists, and
failure carries significant potential risk for patients
‹ No theory supports the change
‹ The aim is to find causes of rare but important events

‹ Outcomes are separated by a substantial amount of

time from the changes under study (high potential that
extraneous, unrecognized causes will intrude)
‹ The change proposes enforced standardization, with
widespread, compulsory compliance
‹ The change will result in significant cost increases

‹ It is easy to generate better evidence (existing research

infrastructure; natural experiments) 29
Model for improvement
What are we trying to accomplish?
How will we know that the change
is an improvement?
What changes can we make that
will result in improvement?

Act Plan
a change
‹ guidelines may
contain too
many changes;
Study Do therefore, select
its effects it in a one or two to
small test focus on at a
time 30
Repeated use of the cycle

A P
S D

Changes that
result in
improvement
A P
S D

Hunches
Theories ‹ learn as you go
‹ small tests, not (necessarily) small changes
31
Ideas
Seorang ibu akan disuntik oleh dokter, sebelum
disuntik dokter mengoleskan alkohol pada
pantat pasien
Ibu tersebut menanyakan: “Dok mengapa pantat
saya dioles alkohol”
Diskusikan:
– 1. apa sebenarnya yang ditanyakan oleh pasien
tersebut ?
– 2. apa jawaban saudara terhadap pertanyaan pasien
tersebut ?

32
Apa sebenarnya yang ditanyakan oleh ibu tsb:
– Manfaat alkohol
– Apakah perlu dioles alkohol
– Kalau tidak dioles akibatnya apa
– Mengapa harus dipantat
– Mengapa harus alkohol
Jawaban bapak/ibu:
– Untuk membersihkan daerah yang akan disuntik
supaya tidak terjadi infeksi
– Untuk sedikit mengurangi rasa sakit
– Mencegah infeksi masuknya kuman ke dalam tempat
suntikan

33
3. Apa dasarnya Saudara memberikan
jawaban tersebut ?:
– Teori yang saya pelajari pada waktu sekolah
– Kebiasaan kami melakukan hal tersebut
– Protap mengharuskan kami untuk melakukan
4. Baca artikel yang sudah dibagikan
5. Diskusikan apa kesimpulan dari artikel
tersebut.

34
Kesimpulan dari artikel:
– Alkohol tidak menunjukkan bukti yang
signifikan untuk mengurangi terjadinya infeksi
pada luka suntikan
6. Apakah saudara sebagai dokter akan
mengubah cara praktik saudara pada
waktu memberikan suntikan pada pasien ?

35
 Kasus
Saudara sebagai seorang kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karena di Kabupaten Saudara terdiri dari wilayah pulau dan transportasi
sulit, maka oleh Bupati disarankan agar memberdayakan perawat dan
bidan yang ada untuk dapat memberikan pelayanan medis dan gawat
darurat dan harus berkualitas. Saudara diminta untuk mempertimbangkan
usulan tersebut.
Saudara baru saja mempelajari tentang evidence based public health, dan
Saudara ingin mempraktikkan evidence based dalam setiap pengambilan
keputusan
Apa yang akan saudara lakukan ?
– A. pertanyaan apa yang harus saudara jawab agar dapat mengambil keputusan
yang tepat ?
– B. bagaimana saudara dapat memperoleh jawaban tersebut ? Apa yang akan
Saudara lakukan ?
– C. Evidens level yang mana yang akan saudara cari untuk dapat mengambil
keputusan tsb ? Dan bagaimana saudara dapat memperoleh evidens tsb ?

36
Pertanyaan yang harus dijawab:
– Jumlah perawat dan bidan yang ada
– Kualitas bidan dan perawat yang ada
– Kajian terhadap saran bupati
– Seberapa sulit transportasi
– Kondisi kesehatan masyarakat dan pola penyakit
– Legalitas perawat dan bidan (expert opinion)
– Ketersediaan sarana kesehatan di tempat tsb
– Seberapa jauh dokter dapat menjangkau daerah tsb
– Demografi dan kebiasaan masyarakat
– Tingkat kepercayaan masyarakat thd bidan dan perawat
– Apakah penambahan kewenangan bidan dan perawat untuk
memberikan pelayanan medis dan gawat darurat efektif, efisiesn
dan berkualitas ? – dalam negeri, luar negeri ??

37
 Kasus
Delapan puskesmas di kabupaten tetangga sudah memperoleh sertifikasi
ISO 9001:2000.
Bupati menghendaki Saudara sebagai kepala dinas untuk mengikuti
kabupaten tetanggan untuk membuat kebijakan agar semua puskesmas di
kabupaten saudara juga mendapatkan sertifikasi iso
Saudara merasa ragu-ragu untuk membuat keputusan apakah mengikuti
kata bupati atau tidak
Saudara baru saja mempelajari tentang evidence based public health, dan
Saudara ingin mempraktikkan evidence based dalam setiap pengambilan
keputusan
Apa yang akan saudara lakukan ?
– A. pertanyaan apa yang harus saudara jawab agar dapat mengambil keputusan
yang tepat ?
– B. bagaimana saudara dapat memperoleh jawaban tersebut ? Apa yang akan
Saudara lakukan ?
– C. Evidens level yang mana yang akan saudara cari untuk dapat mengambil
keputusan tsb ? Dan bagaimana saudara dapat memperoleh evidens tsb ?

38