SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drs.Ahmadi,M,Pd
Alamat : Jl.inpres III Rt.014/Rw.002 No.15 Petukangan Selatan, Pesanggrahan,
Jakarta selatan,DKI Jakarta

Selaku orang tua / wali dari siswa

Nama : DEVIAHCNI KHENIAFIATI
NIS : 13321
Kelas : XI IPS 2

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) di SMA
Negeri 90 Jakarta yang akan dimulai pada tanggal 4 Oktober 2021.
2. Selaku orangtua / wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut diatas untuk
mengikuti tatap muka pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) sesuai
jadwal yang telah ditetapkan.
3. Saya bersedia bahwa anak saya mengikuti pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT) dengan seluruh ketentuan dan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh
warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali
dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT)
secara tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan
pelaksanaan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) yang aman bagi
seluruh warga sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, 3 Oktober 2021

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000,-

_____________________