LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Oleh:
Anita Bahar
(019.01.3621)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES) MATARAM

2020/2021

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh (Tarwoto dan Wartonah, 2006).
Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel
tubuh, mempertahankan, dan aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpenito, Lynda Juall 2012).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Seseorang
biasanya mengalami masalah oksigenasi disebabkan oleh:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas adalah Suatu keadaan ketika seorang individu
mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernapasan sehubungan
dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.( Carpenito,Lynda Juall 2012).
2. Ketidakefektifan Pola Pernapasan adalah keadaan ketika seorang individu mengalami
kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola
pernapasan. (Carpenito, Lynda Juall 2012).
3. Gangguan Pertukaran Gas adalah keadaan ketika seorang individu mengalami penurunan
jalannya gas (oksigen dan karbondioksida ) yang aktual (atau dapat mengalami potensial)
antara alveoli paru – paru dan sistem vaskular. (Carpenito, Lynda Juall 2012).

B. Gejala dan Tanda (Data Mayor dan Minor)

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
a. Data Mayor
1. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
2. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas

b. Data Minor
1. Bunyi nafas abnormal
2. Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal

2) Ketidakefektifan Pola nafas

a. Data Mayor
1. Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)
 2. Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)
b. Data Minor
1. Ortopnea
2. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
3. Pernafasan disritmik
4. Pernafasn sukar atau berhati-hati

3) Gangguan pertukaran gas

a. Data Mayor
1. Dispnea saat melakukan aktivitas
b. Data Minor
1. Konfusi/agitasi
2. Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan pada setiap lutut,
tubuh condong ke depan)
3. Bernafas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
4. Letargi dan keletihan
5. Peningkatan tahana vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri ventrikel
kanan/kiri)
6. Penurunan motilitas lambung, pengosongan lambung lama
7. Penurunan isi oksigen,penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2, yang
diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
8. Sianosis
C. Pohon Masalah

Udara di atmosfer

Udara masuk melalui

hidung terdapat infeksi
patogen

Sumbatan Bronkus

Terjebaknya udara di
paru

Udara diserap oleh aliran

darah

Susunan gas dalam Tidak ada saluran

darah udara terjebak untuk meloloskan
udara yang terjebak
Oksigen lebih cepat
diserap dari nitrogen dan
helium Ventilasi kolateral

Gangguan Terjadi dengan

pengeluaran cepat dan luas Udara lolos melalui
mukus pori alveoli / fistula
bronkioli alveolar
Akumulasi mucus dispnea
pada bronkus
Gangguan
Pola nafas cepat pengembangan
KETIDAKEFEKTIF dan dangkal paru/ kolaps
AN BERSIHAN alveoli
JALAN NAFAS

KETIDAKEFEK Ventilasi dan

TIFAN POLA perfusi tidak
NAFAS seimbang

GANGGUAN
PERTUKARAN
GAS
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.
2. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan
keadekuatan oksigenasi.
3. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.
5. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang
menghambat jalan nafas.
6. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
7. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru.
8. CT-Scan
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

F. Penatalaksanaan Medis
1. Penatalaksanaan medis
a. Pemantauan hemodinamika
b. Pengobatan bronkodilator
c. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret
d. Memberikan kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
e. Penggunaan ventilator mekanik
f. Fisoterapi dada
G. Pengkajian Keperawatan
1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan
pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.

2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada
saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

3. Riwayat perkembangan
a.      Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b.      Bayi : 44 x/mnt
c.       Anak : 20 - 25 x/mnt
d.      Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e.       Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah /
penyakit yang sama.

5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok,
pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

6. Riwayat Keperawatan
Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada atau
tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan), seperti
epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi,
 gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi
tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan
pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan
adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan
nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5 0 C, sakit kepala, lemas,
sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah, dan adanya
edema.

7. Pola batuk dan Produksi sputum

Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk
batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah-ubah seperti
kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien
mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan
tempat tinggal pasien ( apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan
mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara
memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang
dikeluarkan oleh pasien.

8. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien
berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa
sakit.

9. Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
a. Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui
hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi,
kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret,
pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik;
 b. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya wanita
bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30 kali
permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
c. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari
keduanya.
d. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi.
Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak
napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi
pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan
barbiturat perbandinganya adalah 1:6.     Kaji ritme/irama pernapasan yang secara
normal adalah reguler atau irregular.
a) cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang
diselingi apnea.
b) kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode
apnea.
e. Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan dangkal
dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada pasien
penderita emfisema.

2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang
dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau
pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding
toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara
atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksa meletakkan
tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat
juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan
ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.

3) Perkusi
 Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis
yaitu:
a. Suara perkusi normal
 Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dannormalnya bergaung
dan bersuara rendah.
 Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
 Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.
b. Suara perkusi abnormal
 Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul
pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
 Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi
daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar
suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari
getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
Jenis suara napas normal adalah:
a. Bronchial
Sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang
melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang
lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di
antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah
lekuk suprasternal.
b. Bronkovesikular
Merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar
nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I).
Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
c. Vesikular
 Merdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).

Jenis suara napas tambahan adalah:

a. Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring,
musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas
yang menyempit.
b. Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar
perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum.
c. Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar,
berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering
kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
d. Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter
suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di
alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar,
suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan
napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
I. Intervensi
Hari Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
/Tgl Kep.
Ketidakefe Setelah diberikan 1. Pantau keadaan 1. Mengetahui
ktifan asuhan keperawatan umum pasien dan kesadaran, dan
bersihan selama … x 24 jam TTV kondisi tubuh dalam
jalan nafas diharapkan bersihan 2. Auskultasi bunyi keadaan normal atau
jalan nafas efektif nafas tidak.
dengan kriteria : 3. Atur posisi yang 2. Mengetahui bunyi
-Menunjukkan jalan nyaman seperti nafas, seperti rochi,
nafas bersih posisi semi fowler wheezing yang
-Suara nafas normal 4. Beri latihan menunjukkan
tanpa suara pernafasan dalam tertahannya secret
tambahan dan batuk efektif obstruksi jalan nafas
-Tidak ada 5. Kolaborasi 3. Meningkatkan
penggunaan otot humidikasi pengembangan
bantu nafas tambahan diafragma
-Mampu melakukan (nebulizer) dan 4. Memudahkan
perbaikan bersihan terapi oksigen pernafasan dan
jalan nafas membantu
mengeluarkan secret
5. Membantu
menghangatkan dan
mengencerkan secret
Ketidakefe Setelah diberikan 1. Pantau keadaan 1. Mengetahui
ktifan pola asuhan keperawatan umum pasien dan kesadaran, dan
nafas selama … x 24 jam TTV kondisi tubuh dalam
diharapkan pola 2. Atur posisi sesuai keadaan normal atau
nafas efektif dengan kebutuhan, seperti tidak
kriteria : semifowler 2. Memungkinkan
 Menunjukkkan 3. Ajarkan teknik nafas ekpansi paru dan
 pola nafas efektif dalam memudahkan
dengan frekuensi 4. Kolaborasi dalam pernafasan
nafas 16-24 pemberian 3. Memperbaiki pola
kali/menit dan oksigenasi nafas
irama teratur 4. Memperbaiki pola
 Mampu nafas dan irama
menunjukkan nafas menjadi teratur
perilaku
peningkatan fungsi
paru
Gangguan Setelah diberikan 1. Pantau keadan 1. Mengetahui
pertukaran asuhan keperawatan umum pasien dan kesadaran, dan
gas selama … x 24 jam TTV kondisi tubuh dalam
diharapkan 2. Observasi warna keadaan normal atau
mempertahankan kulit dan capillary tidak
pertukaran gas yang refill 2. Menentukan
normal dengan 3. Kurangi aktivitas adekuatnya sirkulasi
kriteria : pasien yang penting untuk
-Menunjukkan 4. Beri posisi pasien pertukaran gas ke
perbaikan ventilasi yang nyaman, jaringan
dan oksigenasi seperti semifowler 3.Mengurangi
jaringan 5. Kolaborasi dalam kebutuhan akan oksigen
-Tidak ada gejala pemberian 4.Memudahkan
distres pernafasan oksigenasi pernafasan
5.Memaksimalkan
sediaan oksigen
khususnya ventilasi
menurun
 Referensi
Asmadi. 2012. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta: Salemba Medika
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 13. Jakarta:
EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2. Jakarta: Salemba
Medika.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.
Nanda NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Edisi
Revisi Jilid 1. Jakarta : EGC.
Potter, Patricia A., Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses Dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Tarwonto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
 Oleh:
Anita Bahar
(019.01.3621)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES) MATARAM

2020/2021
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI RUANG ICU PERIODE PRAKTEK TANGGAL 1-14 FEBRUARI

Nama mahasiswa : ANITA BAHAR

Tempat praktek : RSUD KLU
Tanggal Pengkajian : 2 FEBRUARI 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn.Asap Suku :sasak
Umur : 66 Tahun Pendidikan : SD sederajat
Jemis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : petani
Alamat : Dusun sumur pande sesait,
kayangan Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS :29 februari 2021
Status perkawinan : kawin Tanggal pengkajian: 2 februari 2021
Agama : islam Sumber Informasi : keluarga

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien rujukan dari puskesmas datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan lemas,
pemeriksaan di dapatkan hasil
TD : 242/124 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 36,2 C
Spo2 : 98%
Dan NC 2 LPM
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mempunyai riwayat penyakit dahulu yaitu pneumoni
sejak 2 tahun yang lalu dan stroke hemoragik.
 Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
SNH berulang e-c thrombus, pneumonia, gagal nafas tipe II, respiratory failure a-c pneumonia,
tromboemboli, inbalance elektrolit.
Pemeriksaan yang telah dilakukan adalah terpasang oksigen non reabrething mask (NRM) 10
Lpm, nebu 8-10 lpm,NGT

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
- Tembakau  Tidak Ya ½ pak > 2 pak
(merokok) , /hari
- Alkohol  Tidak Ya Tgl teakhir :
Jenis :
-Alergi (obat,  Tidak Ya Reaksi
makanan, lainnya)

2. Pola nutrisi/metabolik
-Diet khusus RS

-Anjuran diet Ya  Tidak

sebelumnya
-Nafsu makan Normal  Menurun Mual Muntah
-BB Naik 6 bulan Tidak Ya, ..................Kg (naik/turun)
terakhir
-Kesulitan Tidak  Ya
menelan

-Cairan . 6 x 200 cc
-Makanan padat .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan . 1 x/Hari,  Normal Konstipasi Diare Inkontinent
BAB tgl BAB terakhir:
3februari 2021
b. Kebiasaan 200 cc Frekuensi.........kali Disuri Nokturi Hematuri
BAK (per.3...jam)
Retensi lainnya
c. Inkontinen Tidak Ya  Kadang- Kesulitan menahan Tidak sampai
kadang di toilet
d. Penggunaan Kateter  Lainnya...............................................
bantuan

4. Pola aktifitas dan latihan:

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi : terpasang oksigen non reabreting mask 10 lpm (NRM), terpasang ventilator,
terpasang Nebu embivert + ficfotide nebu 8-10 lpm,bag mask

5. Pola tidur dan istirahat

-Waktu tidur Jumlah:.1 Frekuensi:24 jam. Kualitas: sering terbangun/tidak
- Insomnia Ya  Tidak Lainnya
-Somnobolisme Ya Tidak, Lainnya

6. Pola kognitif - persepsual
a. Status Mental Sadar Afasia Orientasi Bingung  Tidak ada
respon
b. Bicara Normal Gagap Afasia Blocking
c. Bahasa Jawa  Sasak  Indonesia Lainnya
d. Kemampuan membaca Bisa Tidak Mengartikan Bisa Tidak
e. Pendengaran  Normal Terganggu (ka/ki) Tuli Alat bantu
(ka/ki) (............................)
f. Penglihatan Normal Kacamata Buta (ka/ki)

(lensa......................) Kabur (ka/ki)
Lainnya (....................................)
g.Vertigo Ya Tidak
h. Manajemen nyeri Dilakukan Tidak dilakukan , sebutkan.............................................

7. Pola persepsi diri

a. Harga diri  Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
b. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
c. Identitas diri  Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
d. Gambaran diri  Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Menstruasi terakhir :
b. Masalah menstruasi Ya Tidak
c. Papsmear terakhir Normal Tidak,
sebutkan...........................................................
d.Perawatan payudara Ya Tidak
e. Pola seks selama di RS Tidak berubah Berubah, sebutkan karena koma


9. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan Kawin Tidak Kawin Janda  Duda
b. Pekerjaan :
c.Kualitas bekerja Sebulan  Tidak bekerja (lama..............)
berhenti Bekerja, (lama.......................)
d.Sistem dukungan Pasangan Tetangga/teman Tidak ada Lainnya

e. Dukungan Ada Tidak ada

keluarga selama sakit

10. Pola managemen koping-stess

a. Masalah utama selama Keuangan  Perawatan diri lainnya
masuk Rumah sakit
b. Kehilangan/perubahan Tidak Ya

yang terjadi sebelumnya
c. Takut terhadap  Tidak Ya, siapa.........................................
kekerasan
d. Pandangan terhadap Pesimistis Optimis
masa depan

11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Agama  Islam Hindu Lainnya

Kristen Budha
b. Larangan agama Tidak Ya, sebutkan
c. Permintaan Tidak Ya, sebutkan

rohaniawan selama
masuk Rumah sakit
IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 32 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain taktil fremitus terasa bergetar pada bagian kiri dan kanan

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing
 Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi
 Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
 c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator  pentilator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
Tak tampak
 Tampak, letak : ICS V linea midlavikula kiri

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : tidak terkaji
Palpasi :
Iktus : 

Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan : pekak, ICS II-IV linea parasternalis dectra
Batas Jantung Kiri : pekak, ICS II-IV linea media clavioalaris sinistra

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : reguler
Bunyi Jantung II : reguler
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
  Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

Arteri/ a.Tempo a.Karotis a.Brachi a.Radia Aorta a.femor a. tibia

Posisi alis lis alis
Kanan
Kiri 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+
0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif.
1. Nadi
Frekuensi 70 x/menit
Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :

Normal : Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah 242/124 mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS V linea midlavikula kiri

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 1 Verbal : 1 Motorik : 1
Total GCS : 3
 2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya tidak

4. Kejang :  ya  tidakd
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus : tidak terkaji
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
 4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine ………200……….ml/hari Frekuensi …………..x/hari
Warna……kuning…….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain terpasang NGT
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi

Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid …………………….. hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
 2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi: (Cantumkan tanggal)

 Terapi diet cair 6x200 cc
 Oksigen NRBM 10 lpm
 Terpasang IUFD 5 line
 Terpasang ventilator mode Ac dengan f1, D2 = 50 % f= 12
 Terpasang NGT , Mayo , pc
 Nebu combivert
 Terpasang oksigen > 3 lpm
 Terpasang infus pump
 RL 15 CC/h drip furocemid murni kec ; 20 mg/jam (2 cc/jam)

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)
Selasa,02 February
pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan

UREA 134 Mg/dl 17-55

Kreatinin serum
Laki laki 2.60 Mg/dl 06-1.1
Perempuan Mg/dl 0.5-0.9
Elektrolit
Kalium (k) 4.31 Mmol/L 3.50-5.50
Natrium (Na) 155.16 Mmol/L 135.00-145.00
Klorida (CL) 121.21 Mmol/L 96.00-106.00
AGD (Analisa Gas
Darah)
Temperature 39,8 Celsius
Flo2 100 %
PH 7,184 7.35-7.45
PCO2 51,4 34-45
Pao2 276 80-105
Eecf -9 -2 s/d + 3
HCO3 18.7 22-26
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : keluarga pasien udara di atmosfer ketidak efektipan pola nafas
mengatakan pasien sesak
nafas

DO : frekuensi nafas udara masuk melalui

32x/menit hidung terdapat infeksi
TTV : pathogen
TD : 242/124 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,2 ° C
RR : 32x/menit terjebaknya udara di
- bunyi nafas wheezeng dan paru
ronchi
- keadaan umum pasien
lemah
GCS : E:1 M:1 V:1 dyspnea
total :3 (koma)

pola nafas cepat dan

dangkal

ketidak efektipan pola

nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan ekspansi paru yang ditandai dengan
sesak nafas
2.
3.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

TINDAKAN
ketidakefekti setelah diberikan asuhan 1. pantau keadaan umum 1. mengetahui
1. fan pola keperawatan diharapkan pasien dan TTV kesadaran dan kondisi
nafas yang pola nafas efektif (TD,N,RR,S,SPO2) tubuh dalam keadaan
berhubungan dengan kriteria 2. atur posisi sesuai normal atau tidak
dengan kebutuhan seperti 2. memungkinkan
 menunjukkan
ekspansi paru semifowler atau fowler ekspansi paru dan
yang ditandai pola nafas efektif 3. kolaborasi dalam memudahkan
dengan sesak dengan frekuensi pemberian oksigen pernapasan
nafas nafas 16 sampai (NRBM) 10 lpm 3. memperbaiki pola
24 kali per menit 4. berikan air hangat nafas dan irama nafas
dan irama teratur 5. lakukan penghisapan menjadi teratur
 mampu lendir kurang dari 15 4. membantu pasien
menunjukkan detik mengecerkan Secret
perilaku 6. palpasi kesimetrisan 5. mencegah edukasi
peningkatan ekspansi paru atau aspirasi
fungsi paru 7. auskultasi bunyi nafas penghisapan perlu
dilakukan jika pasien
tidak mampu
mengeluarkan
sekretnya sendiri

2.
 PELAKSANAAN

No. DX Tgl Jam Tindakan Evaluasi Nama/Paraf

Pelaksana
1. Selasa 14.00 1.melakukan S : masih sesak
02/februari pemantauan ttv O : frekuensi nafas
/2021 (TD,N,RR,S) meningkat
2.mengatur posisi RR : 42x/menit
pasien semi fowler TD : 225x/menit
atau fowler N :
3. berkolaborasi 144x/menit
dalam pemberian S : 39°C
oksigen SPO2 : 99%
4.memberikan air
hangat A : masalah ketidak
5.melakukan efektipan pola nafas,
penghisapan lendir belum teratasi
atau secret kurang P : intervensi
dari 15 detik dilanjutkan
6.mempalpasi 1. observasi TTV
kesimetrisan ekspansi 2. monitor saturasi
paru oksigen pasien
7.mengauskultasi 3. monitor sputum
bunyi nafas (jumlah, aroma,
warna)
4. lakukan
penghisapan
lendir/secret kurang
dari 15 detik
5. pertahankan
pemberian oksigen
10 lpm (NRBM)

Rabu 3 feb 1.mengobservasi TTV

2 2021 (TD,RR,S,N)
2. memonitor saturasi
oksigen pasien S : sesak berkurang
3. memonitor sputum 0 : TTV
jumlah aroma warna TD : 103/71
4. melakukan mmHg
penghisapan lendir RR : 12x/menit
atau sekret kurang S : 39,6° C
dari 15 detik SPO2 : 80 %
5. mempertahankan - telah dilakukan
pemberian oksigen 10 suction jam 08.30
Lpm (NRBM) -adanya sputum
warna putih
-terpasang oksigen
10 Lpm (NRBM)

A : masalah ketidak
efektipan pola nafas
teratasi sebagian
P : intervensi di
lanjutkan
- mempertahankan
pemberian oksigen
- monitor adanya
nafas tambahan
 EVALUASI

NO. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. ketidakefektifan pola nafas yang S : penurunan kesadaran
berhubungan dengan ekspansi paru
yang ditandai dengan sesak nafas

O : terpasang pentilator
- RR : 12x/menit
- terpasang NGT , mayo, PC
- TD : 103/71 mmHg
- N : 111 x/m
- S : 39,6 ° C

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di hentikan (pasien meninggal)