Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Permintaan

    Diunggah oleh

    Muhammad Balya
    0 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    0 tayangan1 halaman

    Form Permintaan

    Diunggah oleh

    Muhammad Balya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

    SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH


    Alamat....................................., No Telp..................................
    E-mail :skpd@bantulkab.go.id, website : http:// skpd.bantulkab.go.id

    FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK


    FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
    No. Pendaftaran (diisi petugas)*: .................................

    Nama :...................................................................................................

    Alamat : ..................................................................................................

    : ..................................................................................................

    Nomor Telepon/Email : ..................................................................................................

    Rincian Informasi yang dibutuhkan : ..................................................................................................

    (tambahkan kertas bila perlu) : ..................................................................................................

    : ..................................................................................................

    Tujuan Penggunaann Informasi : ..................................................................................................

    (tambahkan kertas bila perlu) : ...............................................................................................

    : ................................................................................................

    Cara Memperoleh Informasi ** :

    1. Melihat/Membaca/Mendengar/Mencatat

    2. Mendapatkan Salinan Informasi


    (hardcopy/softcopy)***
    Cara Mendapatkan Salinan Informasi** :

    1. Mengambil langsung

    2. Kurir

    3. Pos

    4. e-mail

    5. Faksimili

    (tempat) (tanggal) (bulan) (tahun)*****

    Mengetahui, Pemohon Informasi


    Petugas Pelayanan Informasi
    (Penerima permohonan)

    (...........................................)
    (...........................................)
    Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

    Keterangan:
    * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
    ** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
    *** Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai