KUESIONER 1

1. Apakah anak ibu ini pernah menderita batuk – pilek ?

a. Ya
b. Tidak

2. Bila ya, pada usia berapa anak ibu pertama kali menderita batuk pilek ?
a. Usia 0 – 2 bulan 29 hari
b. Usia 3 – 5 bulan 29 hari
c. Usia 6 – 8 bulan 29 hari
d. Usia 9 – 11 bulan 29 hari

3. Berapa kali rata-rata anak ibu ini menderita pilek dalam 3 bulan ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali

4. Apakah anak ibu bila menderita batuk - pilek disertai demam ?

a. Ya
b. Kadang
c. Tidak

5. Dalam 3 bulan, berapa kali rata-rata anak ibu menderita batuk – pilek disertai demam ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali

6. Apakah anak ibu bila menderita batuk – pilek disertai sesak nafas ?
a. Ya
b. Kadang
c. Tidak
7. Berapa kali rata-rata anak ibu menderita batuk atau pilek disertai sesak nafas dalam 3
bulan ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali

8. Berapa kali rata-rata anak ibu menderita batuk atau pilek disertai sesak nafas dan demam
dalam 3 bulan ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali

9. Sampai saat ini berapa kali anak ibu ini masuk rumah sakit karena sakit batuk – pilek
disertai sesak nafas dan demam ?
a. 0 - 3 kali
b. 4 - 6 kali
c. 7 - 10 kali
d. > 10 kali

10. Berapa berat badan anak ibu ini saat lahir ?

a. < 2000 gr
b. 2000-2499 gr
c. 2500-3000 gr
d. > 3000 gr

11. Sampai umur berapa anak ibu mendapatkan ASI ?

a. 0 - 6 bulan
b. 0 - 12 bulan
c. 0 - 24 bulan
d. Tidak sama sekali
12. Apakah anak ibu ini mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan umur ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

13. Jika anak ibu ini sakit biasanya diobatkan dimana ?

a. Diobati sendiri di rumah
b. Mantri/bidan
c. Dokter (bisa Dokter praktek swasta, di puskesmas atau rumah sakit)

14. Apakah anak ibu ini sering diajak memasak ?

a. Ya
b. Tidak
c. Jarang

15. Apakah anak ibu ini sering terkena asap rokok ?

a. Ya
b. Tidak
 KUESIONER 2

1. Apakah pendidikan terakhir ibu ?

a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi

2. Apakah pekerjaan ibu ?

a. Ibu rumah tangga
b. Petani
c. Swasta
d. PNS

3. Berapa anggota keluarga yang tinggal di rumah ?

a. < 4 orang
b. > 4 orang

4. Dirumah ibu berapa jendela yang ada ?

a. Tidak ada
b. 1 – 2
c. 3 - 4

5. Lantai rumah ibu terbuat dari apa ?

a. Tanah
b. Batu
c. Semen
d. Keramik
6. Dinding rumah ibu terbuat dari apa ?
a. Anyaman bamboo (gedek)
b. Papan kayu
c. Batu bata

7. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak di rumah ibu ?

a. Kayu bakar
b. Minyak tanah
c. Minyak tanah dan kayu bakar
d. LPG

8. Berapa anggota keluarga ibu yang merokok ?

a. Tidak ada
b. 1 orang
c. 2 orang
d. >3 orang

9. Berapa jumlah anak ibu ?

a. 1
b. 2
c. 3
d. > 3

10. Anak ibu ini anak yang keberapa ?

a. 1
b. 2
c. 3
d. > 3, sebutkan …..
11. Apakah usia kehamilan ibu saat melahirkan anak ibu ini kurang dari 9 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

12. Dimanakah anak ibu ini lahir?

a. Rumah
b. Puskesmas
c. Rumah sakit

13. Siapakah yang menolong ibu saat proses persalinan?

a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter

14. Apakah sebelumnya ibu pernah melahirkan dengan usia kehamilan <9 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

15. Apakah saat hamil ibu mengalami muntah yang berlebihan ?

a. Ya
b. Tidak

16. Saat mengandung anak ibu ini berapa kali ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. ≥4 kali
17. Berapa jarak anak sekarang dengan sebelumnya ?
a. 0 tahun
b. 1 tahun
c. 2 tahun
d. ≥ 3 tahun

18. Berapa usia ibu saat menikah ?

a. 17-20 tahun
b. 20-25 tahun
c. 25-30 tahun
d. > 35 tahun

19. Saat mengandung anak ibu ini apakah ibu bekerja terlalu berat atau beban pikiran?
a. Ya
b. Tidak

20. Apakah ibu sebelum hamil memiliki riwayat penyakit darah tinggi, asma, jantung?
a. Ya, sebutkan…
b. Tidak

21. Apakah ibu saat hamil memiliki penyakit darah tinggi, asma, jantung?
a. Ya, sebutkan…
c. Tidak

22. Apakah ibu saat hamil pernah mengalami pendarahan atau ketuban pecah dini?
a. Ya, sebutkan…
b. Tidak

23. Apakah ibu sebelum hamil memiliki penyakit toxoplasma, herpes, sifilis?
a. Ya, sebutkan…
b. Tidak