LAPORAN KASUS

IKTERUS NEONATORUM

OLEH :
dr. Sophy Indriyani

Pembimbing :
dr.Rohmadoni
dr.Rohmat Pujo Santoso

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG
KABUPATEN JEMBER, JAWA TIMUR
PERIODE OKTOBER 2018 - OKTOBER 2019
 LAPORAN KASUS IKTERUS NEONATORUM

Identitas Pasien
Nama : By. Ny N.P
Umur : 3 hari
Nama Ibu : Ny. N.P
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Puger
Suku : Jawa
Berat badan lahir : 3100 gram
MRS : 24/08/2019
Tanggal pemeriksaan : 24/08/2019
No Rekam Medis : 2609xx
1.1 Anamnesis
Keluhan Utama : Kuning (Ibu pasien)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD pada tanggal 24 agustus 2019, pasien dikeluhkan berwarna
kuning sejak dua hari yang lalu (kurang 24 jam setelah lahir) dan memberat sejak kemarin
malam. Kuning dikeluhkan pada wajah, lengan, perut hingga kakinya. Keluhan kuning
dikatakan muncul terus menerus. Untuk mengurangi keluhan kuning ibu pasien sudah
memberikan ASI kepada bayinya dengan frekuensi yang lebih sering daripada biasanya.
Keluhan ini dikatakan timbul tiba-tiba yang berawal dari bagian wajah hingga badan.
Keluhan lain seperti demam (-), kejang (-), anus (+), kelainan kongenital (-), minum
dikatakan kuat, tangis kuat dan gerak aktif, BAK (+) dan BAB (+).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Kakak pasien dikatakan mengalami kuning saat lahir karena lahir dengan berat badan
lahir rendah (2300 gram). Riwayat demam pada ibu saat kehamilan disangkal.
Riwayat Persalinan :
Bayi lahir di Bidan pada tanggal 21 agustus 2019 pukul 22.00 WIB secara spontan
dengan berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar
 dada dikatakan lupa. Bayi lahir segera menangis setelah lahir. Status general pada kepala
terdapat tidak terdapat caput dan yang lain masih dalam batas normal.
Bayi merupakan anak ke II lahir dari ibu berumur 28 tahun dengan usia kehamilan 39
minggu 5 hari. Tidak terdapat riwayat keputihan, nyeri saat kencing dan demam pada ibu.
Pada saat melahirkan secara spontan, ketuban berwarna jernih dan tidak berbau. Ibu bayi
merupakan seorang ibu rumah tangga dan golongan darah ibu adalah O.
Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum mendapatkan imunisasi hepatitis B.
Riwayat Nutrisi
ASI : 0 – sekarang
Susu Formula :-
Bubur Susu :-
Nasi tim :-
Makanan Dewasa :-
Riwayat Tumbuh Kembang
Menegakkan kepala : -
Membalik badan :-
Duduk :-
Merangkak :-
Berdiri :-
Berjalan :-
Bicara :-
1.2 Pemeriksaan Fisik :
Status present (17/7/2017)
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 140 x/menit reguler, isi cukup
RR : 36 x/menit, reguler
Suhu Axila : 36,6°C
Status gizi
Status nutrisi pasien berdasarkan grafik Lubchenco sesuai dengan masa kehamilan
(pada persentil 10 – persentil 90), yakni berat badan lahir berdasarkan usia kehamilan
pada persentil 25-50, dan panjang badan berdasarkan usia kehamilan terletak pada
persentil 50-75.
Status general :
 Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), hiperemi (-/-), Sclera ikterik (+/+)
THT : Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Tenggorokan : faring hiperemi (-), Tonsil T1/T1 hiperemi -/-
Bibir : sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Bronkovesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar : tidak teraba, lien: tidak teraba
turgor kembali cepat
Ekstremitas : Keempat ekstremitas hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Kulit : Sianosis (-), Kremer IV

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan Remark

Billirubin total 16,93 0,00 - 12,00 mg/dL H
Billirubin direct 0,53 0,00 – 0,40 mg/dL H
Billirubin indirect 16,40 0,00 – 0,05 mg/dL H

1.3 Pemeriksaan Penunjang (24/08/2019) :

Pemeriksaan golongan darah bayi: golongan darah A
1.4 Diagnosis Kerja :
Neonatus cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan, Hiperbilirubinemia patalogis e.c
ABO incompatibility
1.5 Penatalaksaan :
- Termoregulasi
- ASI ad cup
- Rawat tali pusat
- Fototerapi intensif selama 3x24 jam.
1.6 Follow Up :
Tanggal Subjective, Objective, Assesment, Planning Terapi
(Jam)
25/8/2019 S: demam (-), tangis (+), gerak aktif (+), BAB - Termoregulasi
(06.00) (+), BAK (+), kuning (+), muntah (-) - ASI ad cup
O: St present - Rawat tali pusat
HR: 144 x/menit, RR: 38x/menit, Tax: 36,6 OC - Fototerapi 3x24 jam
St general (sampai 27-8-2019 pukul
Kepala: normosefali 14.00)
Mata : anemis (-), ikterus (+) - Evaluasi bilirubin post
THT : NCH (-) fototerapi
Thorax : simetris (-), retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-) Monitoring : vital sign, tanda
Pulmo : bves +/+, rh -/-, wh -/- dehidrasi, icterus
Abdomen : distensi (-), BU(+)N
Ekstremitas : hangat (+), edema (-), CRT <3dtk,
Kremer : IV
A: BCB + SMK + Ikterus Neonatorum e.c ABO
incompatibility
26/8/2019 S: demam (-), tangis (+), gerak aktif (+), BAB - Termoregulasi
(06.00) (+), BAK (+), kuning (+) berkurang, muntah (-) - ASI ad cup
O: St present - Rawat tali pusat
HR: 132 x/menit, RR: 42x/menit, Tax: 36,9 OC - Fototerapi 3x24 jam
St general (sampai 27-8-2019 pukul
Kepala: normosefali 14.00)
Mata : anemis (-), ikterus (+) - Evaluasi bilirubin post
THT : NCH (-) fototerapi
Thorax : simetris (-), retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-) Monitoring : vital sign, tanda
Pulmo : bves +/+, rh -/-, wh -/- dehidrasi, ikterus
Abdomen : distensi (-), BU(+)N
Ekstremitas : hangat (+), edema (-), CRT <3dtk
A: BCB + SMK + Ikterus Neonatorum e.c ABO
incompatibility
27/8/2019 S: demam (-), tangis (+), gerak aktif (+), BAB - Termoregulasi
(06.00) (+), BAK (+), kuning (-), muntah (-) - ASI ad cup
O: St present - Rawat tali pusat
HR: 148 x/menit, RR: 46x/menit, Tax: 36,4 OC - Fototerapi 3x24 jam
St general (sampai 27-8-2019 pukul
Kepala: normosefali 14.00)
Mata : anemis (-), ikterus (-) - Evaluasi bilirubin post
THT : NCH (-) fototerapi
Thorax : simetris (-), retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-) Monitoring : vital sign, tanda
Pulmo : bves +/+, rh -/-, wh -/- dehidrasi, ikterus
Abdomen : distensi (-), BU(+)N
Ekstremitas : hangat (+), edema (-), CRT <3dtk
A: BCB + SMK + Ikterus Neonatorum e.c ABO
incompatibility