PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARIO
Jln.Bethesda IV No 21 Kel. Sario Kotabaru Kec. Sario Kota Manado
Telp. 08114342722 Email. Puskesmassario71@gmail.com Kode Pos 95114

REKAM MEDIK RAWAT JALAN

NO INDEKS :

Nama : ............................................................. Pendidikan : SD/SMP/SLTA/DIII/SI/SII

TTL : ............................................................. Pekerjaan : ........................................................
Jenis Kelamin : L / P Jaminan : BPJS/UMUM
Agama : …………………………………………………………. NO. KARTU : …………………………………………………
Alamat : ............................................................. NIK : ………………………………………………..
Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda

ANAMNESIS/ PEMERIKSAAN DIAGNOSA/ TERAPI/TINDAKAN/ NAMA/

TGL
SUBYEKTIF FISIK/OBYEKTIF ASSESMENT PLAN PARAF
TD : Sb :
N : R :
TB : BB :
LP :

ANAMNESIS/ PEMERIKSAAN DIAGNOSA/ TERAPI/TINDAKAN/ NAMA/

TGL
SUBYEKTIF FISIK/OBYEKTIF ASSESMENT PLAN PARAF
 TD : Sb :
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Alergi :

TD : Sb :
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