BAB VI

PEMBAHASAN

Penyakit ginjal kronik (PGK) dapat didefinisikan sebagai suatu abnormalitas pada
struktur dan fungsi ginjal yang terjadi selama bulan atau lebih yang mempengaruhi kesehatan
(KDOQI 2002,KDIGO,2013). Dalam perjalanan patofisiologisnya PGK sangat dipengaruhi
oleh tiga faktor yaitu penurunan jumlah nefron,hipertensi kapiler glomerulus dan proteinuria.
Jika terjadi penurunan jumlah nefron yang aktif maka nefron yang tersisa akan mengalami
hipertrofi dan fungsi ginjal akan menurun (Plat,1992). Hilangnya nefron aktif ini membuat
nefron yang tersisa ini mengalami hiperfiltrasi dan hipertensi yang menurun pada perubahan
struktur glomerulus. Terjadi fibrosis dan sklerosis pada glomerulus sehingga menyebabkan
penurunan nilai glomerulus filtration rate (GFR) dan meningkatkan progresifitas penyakit
saat terjadinya uremia (McPee,2006). Proteinuria merupakan lolosnya beberapa protein dari
filtrasi glomerulus seperti alnumin,transferin, imunoglobulin dan sitokin. Apabila terlalu
banyak albumin yang lolos dari filtrasi glomerulus hal ini dapat menyebabkan tubuh
mengalami hipoalbuminemia yang akan menggangu keseimbangan tekanan onkotik
pembuluh darah. Cairan akan berpindah dari intravaskular ke ektravaskular sehingga dapat
terjadi edema.

Penderita PGK juga akan mengalami gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya

adalah peningkatan kadar natrium dan air akibat kehilangan atau penurunan pada fungsi
eksresinya. Sedangkan pada PGK stadium 5 dapat terjadi hiperparatiroid, peningkatan nilai
BUN dan kreatinin serum, penurunan GFR (Dipiro et al,2008) oliguria hingga anuria serta
dialisis pada pasien dengan nilai GFR <10mL/menit (Longo et al,2013). Jika kondisi ini tidaj
segera ditangani akan terjadi perkembangan yang lebih buruk lagi yaitu gagal jantung
kongestif, hipertensi,asites, edema perifer dan pertambahan berat badan. Umumnya pasien-
pasien ini direkomendasikan untuk mendapatkan terapi diuretik (McPhee,2006).

National Kidney Foundation (2002) menyatakan bahwa LFG <15

mL/menit/1,73m2masuk pada gangguan ginjal stage 5 atau gagal ginjal. Prevalensi pasien
gagal ginjal lebih banyak terjadi pada pasien laki-laki sebanyak 41 atau 77,35% dari
keseluruhan sampel. Menurut hasil riset kesehatan dasar pada tahun 2013, prevalensi
penyakit gagal ginjal pada pasien dengan jenis kelamin laki-laki yaitu 0,3%. Angka ini lebih
tinggi daripada prevalensi pada pasien perempuan yaitu 0,2% (Kementrian Kesehatan RI,
2013). Sedangkan berdasarkan usia, persentase tertinggi pasien gagal ginjal yaitu pada usia
46-55 tahun atau pada tahap lansia awal. CKD (Chronic Kidney Disease) lebih banyak terjadi
pada usia tua seiring dengan menurunnya fungsi ginjal (Dowling, 2002).

Penyakit penyerta yang sering terjadi pada pasien gagal ginjal dengan persentase lebih
dari 50% pada 53 pasien gagal ginjal yaitu anemia dan hipertensi. Penyakit anemia pada
pasien dengan gangguan ginjal terjadi akibat penurunan 90% produksi hormon eritropoetin
oleh sel-sel ginjal (Hudson, 2002). Hipertensi merupakan salah satu penyebab utama
menurunnya progresifitas ginjal dan lazim terjadi pada sebagian besar pasien dengan CKD
(Chronic Kidney Disease).
 Furosemid merupakan golongan obat loop diuretik berpotensi tinggi yang banyak
digunakan dalam aplikasi klinik. Senyawa ini adalah derivat asam antranilat yang biasa
digunakan untuk terapi pada pasien dengan kondisi hipervolemik (Kitsioset al,2014).
Diantara indikasi penggunakan furosemid adalah kondisi volume overload pada pasien
penyakit ginjal kronik (PGK). Kondisi ini biasanya ditandai dengan adanya edema perifer,
edema paru dan timbulnya hipertensi. Ketiganya merupakan manisfestasi aibat perubahan
handling air dan garam yang terjadi pada pasien PGK terutama pada pasien stadium V atau
end stage renal disease (Arora,2012). Okasi aksi furosemid adalah pada lapisan tebal loop
henle asenden di nefron dengan mekanisme kerja menghambat transport aktif klorida ke
kanal Na-K-2Cl yang kan menurunkan reabsorbsi natrium dan klorida sehimgga
menyebabkan natriuresis dan klirens air bebas (Phakdeekitcharoen dan Boonyawat,2012).

Jenis obat yang banyak digunakan pada pengobatan pasien gagal ginjal yaitu
antihipertensi, suplemen kalsium, dan antianemia. Antihipertensi yang banyak digunakan
untuk pengobatan hipertensi pada pasien adalah furosemid yang merupakan jenis
loopdiuretic. Furosemid yang merupakan loop diuretic adalah diuretik yang paling banyak
digunakan pada CKD terutama CKD stage 4-5. Furosemid diberikan dengan dosis yang lebih
besar pada pasien CKD karena furosemid terikat 91% sampai 99% total protein sehingga
dapat menghambat diuresis (KDOQI Guidelines, 2013). Golongan obat kedua yang banyak
digunakan yaitu suplemen kalsium. Menurut Tomasello (2008), terhambatnya ekskresi fosfat
pada gagal ginjal kronik menyebabkan terjadinya hiperfosfatemia yang secara fisikokimiawi
akan mengakibatkan terjadinya hipokalsemia. Pada keadaan seperti ini diperlukan pemberian
agen pengikat fosfat untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia. Agen pengikat fosfat yang
sering digunakan adalah kalsium karbonat. Antianemia yang diberikan pada pasien adalah
asam folat. Asam folat digunakan sebagai pengobatan defisiensi asam folat pada anemia
megaloblastik (BNF,2007).

DRP

Captopril

Jika Clcr 10-50 mL / menit: Berikan 75% dari dosis normal. Jika Clcr <10 mL / menit:
Berikan 50% dari dosis normal. Dosis yang lebih kecil diberikan setiap 8-12 jam
diindikasikan pada pasien dengan disfungsi ginjal. Fungsi ginjal dan jumlah leukosit harus
dipantau dengan hati-hati selama terapi.

Azytromicin

Dosis azytromycin tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis. Akan tetapi untuk nilai GFR
<10mL/menit gunakan secara hati-hati dan lakukan pemantauan.
Gagal ginjal akut: Dosis hingga 1-3 g / hari mungkin diperlukan untuk memulai respons yang
diinginkan; hindari penggunaan dalam kondisi oliguria. Tidak dihilangkan dengan dialisis
hemo atau peritoneum; dosis tambahan tidak diperlukan.

Spironolacton

Clcr 10-50 mL / menit: Berikan setiap 12-24 jam. Clcr <10 mL / menit: Hindari penggunaan.

CHF, berat (dengan ACE inhibitor dan loop diuretik ± digoxin): 12,5-25 mg / hari; dosis
harian maksimum: 50 mg (dosis yang lebih tinggi kadang-kadang dapat digunakan). Dalam
uji coba RALES, 25 mg setiap hari adalah dosis pemeliharaan serendah mungkin. Catatan:
Jika potasium> 5,4 mEq / L, pertimbangkan pengurangan dosis.

Domperidon

Ondansetron, granisetron, tropisetron tidak tepat obat karena menurut Renal Palliative Care
Guideline (2013), pengobatan yang tepat untuk gejala mual dan muntah pada pasien CKD
yaitu metoklopramid (jangka pendek) atau domperidon.

Asam Folat
Asam folat dan vitamin B kompleks tidak tepat obat karena menurut Hudson (2002), drug of
choice pada anemia normositik normokromik adalah pemberian terapi ESA (Erythropoiesis
Stimulating Agents) yaitu epoetin alfa atau darbepoetin alfa.

Candesartan
Hipertensi: Oral: 4-32 mg sekali sehari. Dosis harus disesuaikan dengan kebutuhan masing-
masing. Respon tekanan darah adalah dosis terkait dengan kisaran 2-32 mg. Dosis awal yang
dianjurkan biasanya adalah 16 mg sekali sehari ketika digunakan sebagai monoterapi pada
pasien yang volume tidak habis. Ini dapat diberikan sekali atau dua kali sehari dengan total
dosis harian mulai dari 8-32 mg; dosis yang lebih besar tampaknya tidak memiliki efek yang
lebih besar dan ada sedikit pengalaman dengan dosis tersebut.
Gagal jantung kongestif: Oral: Awal: 4 mg sekali sehari; gandakan dosis pada interval 2
minggu, sesuai toleransi; dosis target: 32 mg
Catatan: Dalam kasus tertentu, terapi bersamaan dengan inhibitor ACE dapat memberikan
manfaat tambahan

Atorvastatin
Dosis: Gangguan Ginjal Tidak perlu dilakukan penyesuaian
Hiperkolesterolemia (keluarga heterozigot dan nonfamilial) dan hiperlipidemia campuran
(Fredrickson tipe IIa dan IIb): Oral: Awal: 10-20 mg sekali sehari; pasien yang
membutuhkan> 45% pengurangan LDL-C dapat dimulai dengan 40 mg sekali sehari;
Kisaran: 10-80 mg sekali sehari
V-Block
Gagal jantung: Oral:

Rilis segera: 3,125 mg dua kali sehari selama 2 minggu; jika dosis ini ditoleransi, dapat
meningkat menjadi 6,25 mg dua kali sehari. Gandakan dosis setiap 2 minggu hingga dosis
tertinggi yang ditoleransi oleh pasien. (Sebelum memulai terapi, obat gagal jantung lainnya
harus distabilkan dan retensi cairan diminimalkan.)

Dosis maksimum yang disarankan:

Gagal jantung ringan sampai sedang:

<85 kg: 25 mg dua kali sehari

> 85 kg: 50 mg dua kali sehari

Tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis

Phenitoin
Antikonvulsan: Oral: Dosis pemuatan: 15-20 mg / kg; berdasarkan konsentrasi serum fenitoin
dan riwayat dosis terbaru; berikan dosis pemuatan oral dalam 3 dosis terbagi yang diberikan
setiap 2-4 jam untuk mengurangi efek samping GI dan untuk memastikan penyerapan oral
lengkap; dosis pemeliharaan: 300 mg / hari atau 5-6 mg / kg / hari dalam 3 dosis terbagi atau
1-2 dosis terbagi menggunakan pelepasan diperpanjang (kisaran 200-1200 mg / hari).

Bisoprolol
Hipertensi: Oral: 2,5-5 mg sekali sehari; dapat ditingkatkan menjadi 10 mg dan kemudian
hingga 20 mg sekali sehari, jika perlu; kisaran dosis biasa (JNC 7): 2,5-10 mg sekali sehari

HF (penggunaan tanpa label): Awal: 1,25 mg sekali sehari; Dosis maksimum yang
disarankan: 10 mg sekali sehari. Catatan: Tingkatkan dosis secara bertahap dan pantau tanda
dan gejala CHF.
Dosis: Gangguan Ginjal
Clcr <40 mL / menit: Oral: Awal: 2.5 mg / hari; meningkat dengan hati-hati

Clopidogrel
Angina yang tidak stabil, peningkatan infark miokard non-segmen ST (UA / NSTEMI):
Awal: dosis pemuatan 300 mg, diikuti oleh 75 mg sekali sehari (dalam kombinasi dengan
aspirin 75-325 mg sekali sehari). Catatan: Dosis pemuatan 600 mg diberikan setidaknya 2
jam (atau 24 jam pada pasien yang tidak dapat menggunakan aspirin) sebelum PCI
direkomendasikan (pedoman dada, 2008)
peningkatan ketinggian infark miokard (STEMI): 75 mg sekali sehari (dalam kombinasi
dengan aspirin 75-162 mg / hari). CLARITY menggunakan 300 mg dosis clopidogrel
(dengan trombolisis). Durasi terapi adalah <28 hari (biasanya sampai keluar rumah sakit)
(Sabatine, 2005).

American College of Chest Physicians (Goodman, 2008) merekomendasikan:

Pasien â ‰ ¤75 tahun: Awal: dosis pemuatan 300 mg, diikuti oleh 75 mg sekali sehari selama
28 hari (dalam kombinasi dengan aspirin)
Pasien> 75 tahun: 75 mg sekali sehari hingga 28 hari (dengan atau tanpa trombolisis
CaCO3
Hipokalsemia (dosis tergantung pada kondisi klinis dan kadar kalsium serum): Oral: Dosis
dinyatakan dalam mg unsur kalsium: 1-2 g atau lebih / hari dalam 3-4 dosis terbagi.
Dosis: Gangguan GinjalClcr <25 mL / menit: Penyesuaian dosis mungkin diperlukan
tergantung pada kadar kalsium serum