PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT IBU &ANAK

PUTRI SURABAYA
2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ii
BAB I 1
PENDAHULUAN 1
BAB II3
LATAR BELAKANG 3
BAB III 5
TUJUAN 5
BAB IV 6
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 6
BAB V 9
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 9
BAB VI 10
SASARAN 10
BAB VII 11
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 11
BAB VIII 12
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 12
BAB IX 13
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN 13
BAB IX 14
PENUTUP 14
LEMBAR PERSETUJUAN 15

Program Kerja Komite Mutu | ii

 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit Putri merupakan Rumah Sakit swasta khusus memberikan

pelayanan untuk ibu dan anak yang sudah berdiri selama 21 tahun. Banyak hal
yang telah dilewati selama kurun waktu tersebut . Dengan banyaknya dokter
obsgyn yang mendirikan rumah sakit sendiri menjadi tantangan tersendiri bagi
RSIA Putri. Persaingan kini lebih mengarah pada kualitas pelayanan baik medis
maupun non medis untuk mendapatkan pelanggan baru dan tetap
mempertahankan pelanggan yang lama.
Dibutuhkan Continous Quality Improvement disegala bidang, dengan kata
lain SNARS adalah cerminan mutu maka program kerja RSIA Putri tahun 2021
mengacu pada persiapan dan pemenuhan standar mutu menurut SNARS. Untuk
mewujudkan kualitas pelayanan (output) yang prima dan paripurna harus
didukung oleh tiga pilar penting yaitu Input, proses dan output. Hal tersebut
tercermin didalam Program Komite Mutu dengan indikator kuncinya yang harus
dipahami oleh jajaran direksi sampai seluruh jenjang operator unit atau
departemen.
Penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien tidak boleh terhenti bila
indikator telah tercapai tetapi indikator harus lebih ditingkatkan lagi dengan
menambah area indikator yang terdapat pada indikator klinis dan upaya
manajemen yang telah ditetapkan oleh SNARS
Penetapan indikator yang merupakan pengukuran fungsi klinis dan
manajemen di rumah sakit menghasilkan akumulasi data dan informasi.
Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
penting, disamping untuk seluruh jajaran karyawan rumah sakit dan pemilik, juga
penting disebarkan ada publik / masyarakat luas.
Penetapan Pedoman Praktik Kedokteran dengan proses kegiatan yaitu
Clinical Pathways juga memberi pengaruh besar terhadap efektifitas dan efisiensi
pelayanan kedokteran.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSIA Putri Surabaya
berlangsung secara terus menerus (continous) maka perlu disusun Program Kerja

Program Kerja Komite Mutu | 1

Komite Mutu RSIA Putri tahun 2021.
Terkait dengan adanya pandemic covid-19 yang melanda di seluruh dunia,
khususnya di Indonesia sejak 9 bulan yang lalu, saat ini kita memasuki era
adaptasi kebiasaan baru, dimana didalamnya kita senantiasa disiplin menjalankan
protocol kesehatan 3M, yaitu memakai masker, mencuci tangan, dan menjaga
jarak yang bertujuan untuk memutus rantai penularan. Selain itu, upaya dari
pemerintah 3T, yaitu Tracing, Testing, dan Treatment juga terus dilakukan yang
bertujuan mewujudjan Indonesia bebas covid-19. Oleh karena itu program kerja
Komite Mutu 2021 ini disusun dengan memasukkan unsur-unsur pencegahan dan
penatalaksanaan covid-19 yang mana akan lebih menguatkan usaha peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Program Kerja Komite Mutu tahun 2021 ini dibuat sesuai dengan
Permenkes 80 tahun 2020 tentang komite mutu dimana setiap rumah sakit wajib
menjalankan tata kelola mutu. Dalam rangka efektifitas dan efisiensi
penyelenggaraan tata Kelola mutu rumah sakit, komite lainnya yang
melaksanakan fungsi manajemen risiko dan keselamatan pasien komite mutu
membentuk subkomite.
Komite Mutu Rumah Sakit memiliki koordinasi bersama dalam mencapai
tujuan memaksimalkan keefektifan dan efisiensi system yang sudah ada.
Koordinasi tersebut menggunakan suatu pendekatan yang sistematis untuk
menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim, serta
menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat
memfasilitasi perbaikan berkelanjutan.
Pengukuran mutu pelayanan Kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk
dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur lain, yaitu instrument mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun berujuan mengukur kinerja
rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan.
Program komite mutu RSIA Putri Surabaya tahun 2021 mengukur dimensi
mutu sesuai dengan standar akreditasi yaitu :
1. Aman, yaitu meminimalisasi terjadinya kerugian (harm), cedera dan
kesalahan medis yang bisa dicegah kepada mereka yang menerima
pelayanan
2. Berorientasi pasien, menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas
fasyankes dan pemberi pelayanan, serta menyediakan yankes untuk
 seluruh siklus kehidupan
3. Efektif, menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti
4. Tepat waktu, mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian
pelayanan Kesehatan
5. Efisien, optimalkan sumberdaya yang ada, tanpa pemborosan bahan
6. Kesetaraan / adil, menyediakan pelayanan yang seragam tanpa
membedakan jenis kelamin, suku, etnik, tempat tinggal, agama, social
ekonomi
 BAB III
TUJUAN

TUJUAN UMUM :
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan
keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total
Quality Manajemen) dan peningkatan mutu berkelanjutan
(Continous Quality Improvement)

TUJUAN KHUSUS :
1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah
sakit yang telah ditetapkan
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada
keselamatan pasien di rumah sakit
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi
pada pasien, pelanggan dan masyarakat di rumah sakit
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah
sakit
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

a. Monitoring dan Evaluasi
1. Monitoring dan supervise progress pengumpulan data
2. Keselamatan pasien
3. Monitoring kepatuhan mutu
4. Monitoring melalui dashboard sismadak
5. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran

b. Rapat
1. Mengadakan rapat pemilihan penetapan dan penyusunan mutu
2. Mengadakan rapat koordinasi komite dengan kepala unit dalam
pengukuran mutu
3. Mengadakan rapat komite mutu dengan kepala unit tentang insiden
keselamatan pasien di unit pelayanan
4. Mengadakan rapat komite mutu dengan kepala unit mengenai
pengukuran budaya keselamatan pasien

c. Pelatihan Mutu
Dilakukan program pelatihan PMKP untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data
mutu. Pelatihan dilakukan oleh narasumber yang kompeten.

d. Orientasi
Semua karyawan baru wajib dilakukan orientasi tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, serta manajemen resiko, juga karyawan yg di
rotasi, harus diorientasi tentang indikator mutu yang ada di unit tersebut.

e. Supervisi
Komite mutu melakukan monitoring dan supervise terhadap proses serta
progress pengumpulan data dan tindak lanjutnya oleh kepala unit kerja
 pelayanan serta upaya perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. Format supervise dalam bentuk ceklis tentang progress
pengumpulan data yang berisi ketepatan waktu pelaporan, kebenaran
numerator / denominator, masalah dalam pengumpulan data, alur
pelaporan dan tindak lanjut.

f. Evaluasi dan Usul Regulasi

Evaluasi data memakai analisa tulang ikan, kemudian dievaluasi
berdasarkan PDSA dan rencana tindak lanjut data laporan dari unit ke
PMKP dan sesudah jadi informasi, informasi ini difeedbackkan kembali ke
unit. Hasil evaluasi 3 bulan, kemudian dilakukan pembahasan-pembahasan
dan diskusi pada rapat-rapat struktural yang dipimpin direktur .Dari hasil
perbaikan akan diusulkan regulasi baru ke direktur.

g. Evaluasi capaian
Evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis dan clinical
pathway dilakukan audit medis atau audit klinis sehingga dapat dibuktikan
bahwa penggunaan PPK telah mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil.

h. Sosialisasi
Hasil dari evaluasi yang menghasilkan SPO baru atau regulasi baru di
sosialisasikan ke seluruh unit.

i. Laporan
a. Analisa dilaporkan ke direktur setiap kemudian analisa tersebut
dilaporkan ke pemilik untuk mendapatkan rekomendasi dan
tindak lanjut
b. Diadakan rapat antara direktur dan kepala unit untuk membahas
indikator mutu
c. Selanjutnya diadakan rapat integrasi antara kepala unit dengan
staf unit
d. Pelaporan 1 tahun sekali ke jajaran Kemenkes dan PMKP pusat
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat-rapat
2. Pelatihan-pelatihan
3. Laporan-laporan data, analisis dan masukan
4. Monitoring: mengadakan analisis dan evaluasi data yang masuk dan
memakai analisa tulang ikan, kemudian dievaluasi berdasarkan PDSA dan
rencana tindak lanjut data laporan dari unit ke PMKP dan sesudah jadi
informasi, informasi ini difeedbackkan kembali ke unit. Dilakukan
pembahasan-pembahasan dan diskusi pada rapat-rapat struktural yang
dipimpin direktur.

Memakai siklus PDSA dibawah ini :

Perubahan apa yang Tujuan

bisa dibuat Pertanyaan / prediksi
Siklus selanjutnya Rencana yang dimiliki
( siapa,apa dimana dan
kapan
ACT PLAN

Membandingkan Rencana yang dimiliki

STUDY DO
Analisa data
Membandingkan data Dokumen permasalahan
menjadi prediksi dan pengamatan
Ringkasan yang bias
dipelajari Memulai analisis
 BAB VI
SASARAN

1. Tercapainya indikator mutu nasional

2. Tercapainya indicator mutu prioritas
3. Tercapainya indikator mutu untuk area klinis
4. Tercapainya indikator mutu untuk International Library
5. Tercapainya indikator mutu untuk area manajemen
6. Tercapainya indikator mutu untuk sasaran keselamatan pasien
7. Dilakukan PDSA pada indicator yang belum mencapai standar
agar perbaikan mutu dapat dilaksanakan
8. Diprioritaskan perbaikan dan peningkatan indicator mutu di area
prioritas
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Anggaran
Biaya
1 Inservice training X 0

2 Offservice training(tergntg X X X X X X X X X X X X 5.000.000

jadwal dari luar)
4 Pemilihan indicator kunci X 0
& area prioritas
5 Sensus harian unit kerja X X X X X X X X X X X X 0
6 Rapat Tim PMKP (evaluasi X X X X 0
indikator)
7 Pelaksanaan kegiatan unit X X X X X X X X X X X X 0
kerja
8 Akuntabilitas kinerja X X X X X X X X X X X X 0
RS,Unit,Tim,tim karyawan
9 Pelaporan PMKP (tahunan) X 0
10 Pemilihan PPK & CP X 0
11 Audit clinical pathway X X X 0

12  Pengadaan media X 200.000

pengukuran mutu
kepuasan pasien
Total 5.200.000
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Dilakukan analisis data indikator tiap 3 bulan oleh tim PMKP

2. Analisa dilaporkan ke direktur, kemudian analisa tersebut dilaporkan ke
pemilik untuk mendapatkan rekomendasi dan tindak lanjut
3. Setelah itu diFeedback ke unit kerja, Dalin dan K3RS
4. Diadakan rapat antara direktur dan kepala unit untuk membahas indikator
mutu
5. Selanjutnya diadakan rapat integrasi antara kepala unit dengan staf unit
6. Pelaporan 1 tahun sekali ke jajaran Kemenkes dan PMKP pusat
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Sensus dari masing – masing unit kerja setiap bulan

2. Analisis data indikator oleh tim PMKP dan pelaporan tiap tiga bulan
3. Feedback analisis data & evaluasi dari direktur ke unit kerja
 BAB IX
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di

rumah sakit maka mutu yang bagus dari rumah sakit sangatlah penting karena
itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program Komite Mutu, secara berkesinambungan dan
berkelanjutan
 LEMBAR PERSETUJUAN

PROGRAM KERJA
KOMITE MUTU
TAHUN 2021

Surabaya, 21 November 2020

Disusun oleh, Dsetujui oleh,

Ketua Komite Mutu DIREKTUR

dr. Deffy Lettyzia R dr. Herminiati, HB, MARS