BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

3.1 Tinjauan kasus

3.1.1 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.Y G2P1A0

DENGAN RETENSIO PLASENTA

DI KLINIK ASTER

No RM : 24567-20

Tanggal dan Jam : 11-11-2020 (10.35 WIB)

Ruangan : Poned (Klinik Aster)

A. Data Subjektif

1) Alasan Datang

Pasien datang diantar bidan praktek puskesmas Sukaraja dengan

keadaan perdarahan dan anemia, ibu terlihat lemas dan pucat, di

ekstremitas atas kanan terpasang infus RL. Ibu telah melahirkan

spontan di puskesmas pukul 22.00 WIB, ibu datang ke puskesmas

sudah pembukaan 6-7 cm, 2 jam selanjutnya ibu melahirkan bayi

dengan berat 3400 gram dengan jenis kelamin perempuan,pengeluaran

plasenta berlangsung ±25 menit setalah diberikan dua kali suntik

oksitosin.

Ibu mengalami atonia uteri pasca plasenta lahir bidan puskesmas

telah melakukan tindakan penanganan atonia uteri yaitu KBI dan

33
 34

KBE, infus RL + Oksitosin 20 IU sebanyak 1 labu, kontraksi ibu

kembali keras dan total perdarahan ibu ±400 cc.

Setelah itu bidan puskesmas melakukan Asuhan observasi kala IV,

namun saat satu jam setengah kala 4 ibu terjatuh di kamar mandi dan

terjadi kembali perdarahan, hasil laboraturium puskesmas menunjukan

HB ibu 6,8 gram/dL, bidan langsung melakukan rujukan ke RSUD dr.

Slamet Garut.

B. Data Objektif

Hasil observasi di RSUD dr. Slamet Garut

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 62 x/m

Respirasi : 28 x/m

Suhu : 36,00C

Spo2 : 90 %

Kontraksi : Tidak Ada

Konjungtiva : Pucat

Perdarahan : ±450 cc

Pemeriksaan Penunjang

HB : 7,7 gram/dL

HbsAg :-

Sifilis :-
 35

C. Analisa Data

1. Diangnosa :

P4A1 post partum 2,5 jam dengan atonia uteri dan anemia sedang

2. Masalah :

Atonia uteri dan Anemia sedang

3. Kebutuhan :

 Perbaikan Keadaan umum

 Tindakan penanganan atonia uteri (KBI, KBE, Terapi)

 Melakukan kolaborasi dengan dr. SPOG :

 Melakukan transfusi darah PRC ( Packed Red Cells ) 250 ml 1

labu, denga kecepatan100ml/jam

 Rawat konservatif serta observasi keadaan umum, tanda-tanda

vital, kontraksi dan perdarahan

4. Masalah potensial :

 Anemia Berat

 Syok Hipovolemik

5. Tindakan segera :

Jika terjadi Anemia berat maka diberikan transfusi dan jika terjadi

syok hipovolemik berikan pertolongan pertama syok.

D. Penatalaksanaan

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG

 Advice dokter : Melakukan transfusi darah PRC ( Packed Red

Cells ) 250 ml, 1 labu (100ml/jam)

 36

dan Rawat konservatif serta observasi keadaan umum, tanda-tanda

vital, kontraksi dan perdarahan.

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rahim ibu tidak ada kontraksi

sehingga terjadi perdarahan dan Anemia sedang

Evaluasi : ibu mengetahui mengalami perdarahan dan anemia sedang

2. Melakukan pemasangan infus NaCl diguyur di tangan kiri dan

melakukan pengambilan sampel darah

Evaluasi : sudah dilakukan

3. Melakukan tindakan Eksplorasi, KBI dan KBE

a) Melakukan pemasangan kateter untuk mengosongkan kandung

kemih, lalu lepaskan kateter

b) Memasukan satu tangan secara obstetri dengan lembut ke

introitus vagina

c) Periksa vagina dan serviks, jika ada selaput ketuban atau bekuan

darah dari vagina dan lubang Serviks bersihkan (terdapat stolsel)

d) Kepalkan tangan yang ada didalam vagina dan tempatkan pada

forniks anterior dan lakukan penekanan selama 5 menit (kontraksi

uterus lemah) lalu melakukan KBE

e) Memasukan misoprostol 200 mcg 2 tablet ke rektal

f) Memasang infus RL + oksitosin 20 IU labu ke 2 ditangan kanan

Evaluasi Keberhasilan : uterus berkontraksi kuat dan perdarahan

berkurang
 37

4. Memberikan transfusi darah PRC labu ke 1 diberikan 30 tpm

ditangan kiri

Evaluasi : sudah diberikan pukul 02.00 WIB, habis pukul 04.30 WIB

5. Mengganti transfusi darah dengan Infus NaCl 20 tpm

Evaluasi : Sudah diberikan pukul 04.30 WIB

6. Mengantarkan ibu ke ruang kalimaya untuk diberi pelayanan

selanjutnya

Evaluasi : ibu sudah diantarkan ke ruang kalimaya

3.1.2 Pendokumentasian Ibu Nifas

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. S P4A1 POST

PARTUM 7 JAM DI RSUD dr. SLAMET GARUT

No. RM : 01193498

Tanggal/Jam : 03 September 2019/07.30WIB

A. Data Subjektif

1. Identitas/Biodata Istri Suami

Nama : Ny. S Tn. P

Umur : 31 tahun 46 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SLTP SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Buruh tani

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia

 38

Alamat : Kampung Sukarisi Rt/Rw 04/06 Kecamatan

Banyuresmi – Garut

2. Anamnesa

a. Keluhan Utama : Ibu mengatakan lemas dan pusing

b. Riwayat Perkawinan : Perkawinan pertama ibu, menikah umur 18

tahun dengan suami umur 30 tahun, lama

perkawinan 15 tahun

c. Riwayat Haid

Lamanya Menstruasi : 6-7 hari

Teratur/Tidak teratur : Teratur

Sakit/Tidak : Tidak sakit

Siklus : 28 hari

HPHT/HPL : 28-11-2018/05-09-2019

d. Riwayat Obstetri : P4A1

1. Lahir tanggal 17-11-2009, usia kehamilan 9 bulan, bersalin

secara normal di puskesmas, jenis kelamin perempuan dan

berat badan lahir 2800 gram

2. Abortus tahun 2011, usia kehamilan 2 bulan

3. Lahir tanggal 16-07-2014, usia kehamilan 9 bulan, bersalin

secara normal di puskesmas, jenis kelamin laki-laki dan berat

badan lahir 2900 gram

 39

4. Lahir tanggal 24-09-2017, usia kehamilan 9 bulan, bersalin

secara normal di puskesmas, jenis kelamin laki-laki dan berat

badan lahir 3000 gram

5. Lahir tanggal 02-09-2019, usia kehamilan 9 bulan, bersalin

secara normal di puskesmas, jenis kelamin Perempuan dan

berat badan lahir 3400 gram, dengan penyulit Atonia Uteri

e. Riwayat Kontrasepsi : IUD, Suntik 3 bulan, Suntik 3 bulan

f. Riwayat Kesehatan : Ibu mengatakan dirinya dan keluarganya

tidak sedang dan tidak ada yang menderita

penyakit menurun seperti Asma,

Hipertensi, Jantung, DM maupun penyakit

menular seperti HIV/AIDS, TBC,

Hepatitis B

g. Data Psikososial :

1. Pengetahuan ibu tentang nifas : Ibu tahu tentang nifas

2. Pengambil Keputusan : Ibu dan Suami

B. Data obyektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit
 40

Suhu : 37ºC

Spo2 : 98 %

d. Konjungtiva pucat

e. Abdomen

Kontraksi : Keras

TFU : 2 jari dibawah pusat

f. Genetalia

Luka jahitan : Belum kering

Perdarahan : ±40 cc

g. Pemeriksaaan Lab : 03 September 2019 /07.30 WIB

Hasil lab Hb : 8,2 gr%

C. Analisa Data

1. Diangnosa :

P4A1 post partum 7 jam dengan anemia sedang

2. Masalah :

Anemia sedang

3. Kebutuhan :

Melakukan kolaborasi dengan dr. SPOG :

 Melakukan transfusi darah PRC ( Packed Red Cells ) 250 ml 1 labu,

denga kecepatan100ml/jam

 Memberikan terapi cefadroxil 3x1 (500 mg) dan Tab Fe 2x1

(200mg)
 41

 Rawat konservatif serta observasi keadaan umum, tanda-tanda vital,

kontraksi dan perdarahan

4. Masalah potensial :

Anemia Berat

5. Tindakan segera :

Jika terjadi Anemia berat maka diberikan transfusi darah

D. Penatalaksanaan

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG

Advice dokter : Melakukan transfusi darah PRC ( Packed Red Cells )

250 ml 1 labu dengan kecepatan 100ml/jam, memberikan terapi

cefadroxil 3x1 (500 mg) dan Tab Fe 2x1 (200mg), rawat konservatif

serta observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi dan

perdarahan

2. Memberi ibu terapi obat yaitu Cefadroxil 1 x 500 mg, ferrosi Sulfas 1x

200 mg

Evaluasi : sudah diberikan kepada ibu

3. Memberikan transfusi darah PRC labu ke 2 , dengan kecepatan 30 tpm

di tangan kiri ibu

Evaluasi : sudah diberikan pukul 08.00 WIB habis pukul 10.30 WIB

4. Mengganti transfusi darah menggunakan infus NaCl 20 tpm

Evaluasi : Sudah diberikan pukul 10.30 WIB

 42

5. Memberitahu ibu untuk meningkatkan konsumsi daging, ati, telur,

kacang-kacangan, Sayur hijau (kangkung, daun katuk, daun ubi jalar,

bayam, daun singkong, buncis) dan buah-buahan (vit c)

Evaluasi : ibu sudah mengerti dan bersedia mengkonsusi makanan yang

di anjurkan.

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. S P4A1 POST

PARTUM 2 HARI DI RSUD dr. SLAMET GARUT

No. Rm : 01193498

Tanggal : 04 September 2019/07.30 WIB

Ruangan : Kalimaya

A. Data Subyektif

Keluhan Utama yang dirasakan saat ini : Ibu mengatakan sudah mulai

membaik.

B. Data obyektif

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 36,5ºC

d. Konjungtiva : Pucat
 43

e. Abdomen

Kontraksi : Keras

TFU : 3 jari dibawah pusat

f. Genetalia

Luka jahitan : Belum kering

Lochea : Rubra

2. Pemeriksaaan Lab Tanggal : 04 September 2019 (08.00 WIB)

Hasil lab Hb : 9,7 gr%

C. Analisa Data

1. Diangnosa :

P4A1 post partum 2 hari dengan anemia ringan

2. Masalah :

Anemia ringan

3. Kebutuhan :

Melakukan kolaborasi dengan dr. SPOG :

 Memberikan terapi cefadroxil 3x1 (500 mg) dan Tab Fe 2x1

(200mg)

 Pasien boleh pulang dengan tetap terapi pengobatan dan melakukan

kontrol

4. Masalah potensial :

Anemia sedang

5. Tindakan segera :

Jika terjadi Anemia sedang maka diberikan transfusi darah

 44

D. Penatalaksanaan

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG

Advice dokter : Memberikan terapi cefadroxil 3x1 (500 mg) dan Tab Fe

2x1 (200mg), Pasien boleh pulang dengan tetap terapi pengobatan dan

melakukan kontrol

2. Melepas infus yang terpasang, karena hari ini ibu mulai bisa pulang

Evaluasi : sudah dilakukan

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, ketika bayi tidur ibu juga ikut

istirahat

Evaluasi : ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup

4. Memberi tahu ibu aturan meminum obat yaitu Cefadroxil 3x 1 tablet

(500 mg) , ferrosi Sulfas 2x1 tablet (200 mg), Memberitahu bahwa

sesuai advice dokter ibu sudah boleh pulang

Evaluasi : ibu merasa senang bahwa keadaanya sudah membaik dan

sudah diperbolehkan pulang

5. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan Memberi tahu ibu

untuk memberi ASI minimal selama 6 bulan

Evaluasi : Ibu mengerti dan bisa melakukanya

6. Memberitahu ibu cara perawatan tali pusat, tali pusat tidak diberi

bumbu atau obat apapun hanya dibersihkan ketika mandi dan setelah

BAB/BAK lalu ditutup menggunakan kassa steril

Evaluasi : ibu mengerti dan dapat mengulangi apa yang diucapkan

7. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang satu minggu lagi

 45

Evaluasi : ibu bersedia kunjungan ulang satu minggu kemudian

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. S P4A1 POST

PARTUM 6 HARI DI KP. SUKARISI – BANYURESMI

Tanggal pengkajian : 08 September 2019

Pukul : 09.00 WIB

Tempat pengkajian : Rumah Ibu

A. Data Subjektif

Keluhan utama :

Ibu mengatakan asi ibu mulai keluar dan mulai menyusui hari ke 4. Pasca

persalinan. Sebelum Asi keluar bayi diberi susu formula setiap 2 jam

sekali kurang lebih 30-45 ml/ minum.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 76 x/m

Respirasi : 18 x/m

Suhu : 36.5 0C

d. Kepala dan leher

Oedema wajah : tidak ada

 46

Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda

Mulut : bersih

Leher

Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

KGB : tidak ada pembekakan

e. Dada dan payudara

Dada : simetris

Payudara

Bentuk : simetris

Benjolan : tidak ada

Puting susu : menonjol

Areola : coklat merata

f. Abdomen

Bentuk : simetris

Bekas luka : tidak ada

TFU : tidak teraba

Kandung kemih : kosong

g. Ekstremitas Atas

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

Bawah

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

 47

Varises : tidak ada

Reflek patella : (+)/(+)

h. Genetalia

Oedema : tidak ada

Perineum : jahitan kering

Lochea : sanguinolenta

i. Anus

Haemoroid : tidak ada

C. Analisa Data

1. Diagnosa : P4A1 pospartum spontan 6 hari dengan keadaan

ibu baik

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Nutrisi dan Istirahat

4. Masalah Potensial : Tidak Ada

5. Tindakan Segera : Tidak Ada

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

baik

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui tentang hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu untuk memakan sayur katuk agar produksi ASI ibu

lancar

Evaluasi : ibu mengerti dan akan mencoba memakanya.

 48

3. Menganjurkan ibu untuk sering mengganti pakaian dalam dan pembalut

minimal sehari 2 kali

Evaluasi : ibu mengerti dan melakukannya

4. Memberikan konseling tentang gizi ibu nifas meliputi :

Mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari (nasi 1 ½ - 2 centong

nasi, tempe 1 potong, sayur 1 mangkok, buah 1 buah)

Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan

vitamin yang cukup

Minum setiap kali menyusui dalam sehari minimal sehari minum 3 liter

Tablet zat besi diminum selama setiap hari sampai 40 hari post partum

Minum kapsul vit A (200.000)

Evaluasi : ibu mengerti mengenai gizi ibu nifas

5. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas seperti sakit kepala, Demam dan

mengigil, mata berkunang-kunang, cairan lokia berbau busuk dan

perdarahan

Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang telah dijelaskan dan dapat

menyebutkan kembali

6. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : telah dilakukan pendokumentasian

 49

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. S P4A1 POST

PARTUM 2 MINGGU DI KP. SUKARISI – BANYURESMI

Tanggal pengkajian : 16 September 2019

Pukul : 12.30 WIB

Tempat pengkajian : Rumah Ibu

A. Data Subjektif

Keluhan utama : Tidak ada , ibu mengatakan produksi ASI nya

sudah lancar.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 66 x/m

Respirasi : 17 x/m

Suhu : 36,7 0C

d. Kepala dan leher

Oedema wajah : Tidak ada

Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda

Leher

Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

KGB : tidak ada pembekakan

 50

e. Dada dan payudara

Dada : simetris

Payudara

Benjolan : tidak ada

f. Ekstremitas Atas

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

Bawah

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

Varises : tidak ada

Reflek patella : (+)/(+)

g. Genetalia

Edema : tidak ada

Perineum : jahitan kering

Penjahitan : utuh

Lochea : serosa

h. Anus

Haemoroid : tidak ada

C. Analisa Data

1. Diagnosa : P4A1 pospartum spontan 2 minggu dengan

keadaan ibu baik

2. Masalah : Tidak Ada

 51

3. Kebutuhan : Istirahat dan Nutrisi

4. Masalah Potensial : Tidak Ada

5. Tindakan Segera : Tidak Ada

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

baik

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui tentang hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat ketika bayinya tidur

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya

3. Menganjurkan ibu untuk sering mengganti pakaian dalam dan pembalut

Evaluasi : ibu mengerti dan melakukannya

4. Memberi konseling mengenai Alat Kontrasepsi

Evaluasi : ibu ingin menggunakan KB IUD

5. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi seperti cepat diganti

celana bayi jika BAK, menutup kepala bayi dengan topi yang nyaman,

menggunakan bayi dengan pakaian yang hangat.

Evaluasi : ibu mengerti mengenai perawatan bayi

6. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : telah dilakukan pendokumentasian

 52

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. S P4A1 POST

PARTUM 6 MINGGU DI KP. SUKARISI – BANYURESMI

Tanggal pengkajian : 11 Oktober 2019

Pukul : 09.30 WIB

Tempat pengkajian : Rumah Ibu

A. Data Subjektif

Keluhan utama : Tidak ada, ibu mengatakan sudah datang bulan

B. Data Objektif

1.Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 68 x/m

Respirasi : 16 x/m

Suhu : 36,5 0C

d. Kepala dan leher

Oedema wajah : Tidak ada

Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda

Leher

Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

KGB : tidak ada pembekakan

e. Dada dan payudara

 53

Dada : simetris

Benjolan : tidak ada

f. Ekstremitas Atas

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

Bawah

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

g. Pemeriksaan penunjang :

Hb 15,0 gr/dL

C. Analisa Data

1. Diagnosa : P4A1 pospartum spontan 6 minggu dengan

keadaan ibu baik

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Istirahat dan Nutrisi

4. Masalah Potensial : Tidak Ada

5. Tindakan Segera : Tidak Ada

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

baik

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui tentang hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat ketika bayinya tidur

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya

 54

3. Memberikan konseling pada ibu mengenai KB

Evaluasi : Ibu ingin mengatakan 3 hari lagi akan ke puskesmas untuk

menggunakan KB IUD

4. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : telah dilakukan pendokumentasian

 55

3.1.3 Pendokumentasian Bayi baru lahir

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. NY. S

USIA 6 HARI DI KP. SUKARISI – BANYURESMI

Tanggal Pengkajian : 08 September 2019

Waktu : 09.00 WIB

Tempat : rumah ibu

A. Data Subjektif

Identitas/Biodata

Nama : By. Ny. S

Tanggal/jam lahir : 02 September 2019

Jam Lahir : 17.30 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny.S Nama Suami : Tn.

Umur : 31 thn Umur : 46 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh tani

Alamat : kp. Sukarisi rt 06/04 Banyuresmi - Garut

B. Data Objektif

1. Riwayat Persalinan

a. Jenis Persalinan : Spontan

 56

b. Penolong : Bidan

e. Komplikasi

Ibu : Atonia uteri, Anemia Sedang

Bayi : Tidak ada

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tonus Otot : Kuat

c. Warna kulit : Kemerahan

d. Tangis bayi : Menangis

e. Tanda – tanda Vital

Pernafasan : 36 x/menit

Suhu : 36,1 °C

f. Antropometri

BB : 3400 gram

PB : 51 cm

g. Kepala

Kesimtrisan : Simetris

Rambut : Hitam merata

Ubun-ubun : Datar

Sutura : tidak ada molase

h. Telinga

Kesimetrisan : Sejajar dengan sudut mata

i. Mata
 57

Tanda infeksi : Tidak ada

Refleks Labirin : Positif (+)

j. Hidung : Normal tidak ada pernafasan cuping hidung

k. Mulut

Refleks Rooting : Positif (+)

Refleks Sucking : Positif (+)

Refleks Swallowing: Positif (+)

l. Leher

Refleks Tonic Neck: Positif (+)

m. Dada

Bentuk : Normal

Frekuensi Nafas : 41 x/menit

Frekuensi Jantung : 130 x/ menit

n. Bahu, Lengan, dan Tangan

Kesimetrisan : Simetris

Jumlah jari : 5/5 lengkap

Gerakan : Lemah

Refleks Moro : Positif (+)

Refleks Grasping : Positif (+)

o. Abdomen

Bentuk : Normal

Tali pusat : Sudah lepas

p. Genetalia
 58

Vagina : Labia mayora menutupi labia

minora

Ureter : Berlubang

q. Tungkai dan Kaki

Bentuk : Simetris

Gerakan : Aktif

Jumlah Jari : 5/5 Lengkap

Refleks babinski : Positif (+)

r. Punggung dan Anus

Pembengkakan / cekungan: Tidak ada

Lubang rectum : Ada

s. Kulit

Verniks : Ada

Warna kulit : Kemerahan

Pembengkakan / bercak hitam: Tidak ada

Tanda lahir : Tidak ada

Lanugo : Ada

t. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

C. Analisa Data

1. Diagnosis

Neonatus cukup bulan sesuai dengan masa kehamilan usia 6 hari

dengan keadaan baik.

2. Masalah
 59

Tidak ada masalah

3. Kebutuhan

Pemberian Asi, Menjaga kehangatan bayi, Perawatan tali pusat, Tanda

bahaya pada bayi baru lahir

4. Masalah Potensial

Tidak ada

5. Tindakan Segara

Tidak Ada

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa bayinya

dalam keadaan baik.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahuinya.

2. Memberitahukan kepada ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi

dengan selalu memeriksa kain bayi dan menggantinya dengan kain

bersih dan kering jika basah serta menyelimuti bayi agar tidak terjadi

hipotermi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan selalu menjaga kehangatan bayinya.

3. Memberikan konseling mengenai laktasi dengan menganjurkan ibu

memberikan ASI sesering mungkin dan tidak memberikan makanan

tambahan selain ASI dan tanpa dibatasi waktu selama 6 bulan.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan bayinya ASI sesering

mungkin minimal 2 jam sekali dan tidak akan memberi makanan

pendamping sebelum 6 bulan

 60

4. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik yaitu mencuci tangan

terlebih dahulu, membersihkan payudara, posisi badan bayi

lurus,mengoleskan sedikit ASI pada areola dan putting untuk mencegah

lecet,areola dan putting susu masuk ke dalam mulut bayi serta

menyendawakan bayi setelah menyusui.

Evaluasi : ibu mengerti dan dapat menyusui bayi dengan baik,bayi

menghisap ASI dengan kuat.

5. Memberi tahu untuk menjemur bayi dipagi hari, pakaian bayi dibuka

dan ditutup dibagian mata

Evaluasi : ibu mengerti dan sudah mulai melakukanya

6. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu

bayi tidak mau menyusui, tidur terus menerus, bayi sulit bernafas, suhu

tubuh bayi tinggi ( > 38°C) atau rendah (<36°C), perut kembung dan

tali pusat berbau dan bernanah, kulit bayi kuning, biru atau pucat, bayi

tidak BAB/BAK dalam 3 hari pertama, tinja bayi berlendir atau

berdarah, muntah terus menerus,mata bengkak dan mengeluarkan

cairan dan gerakan kedua lengan dan kaki lemah. Menganjurkan ibu

untuk segera menghubungi bidan atau petugas lainnya apabila terdapat

salah satu tanda bahaya pada bayinya.

Evaluasi : Ibu mengetahui tanda bahaya yang mungkin terjadi pada

bayinya dan akan segera memberitahukan bidan.

7. Melakukan Pendokumentasian

Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian

 61

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. NY. S

USIA 2 MINGGU DI KP. SUKARISI – BANYURESMI

Tanggal Pengkajian : 16 September 2019

Waktu : 09.00 WIB

Tempat : rumah ibu

A. Data Subjektif

Identitas/Biodata

Nama : By. Ny. S

Tanggal/jam lahir : 02 September 2019

Jam Lahir : 17.30 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tonus Otot : Kuat

c. Warna kulit : Kemerahan

d. Tangis bayi : Menangis

e. Tanda – tanda Vital

Pernafasan : 40 x/menit

Suhu : 36,6 °C

Frekuensi Jantung : 123 x/ menit

f. Antropometri

BB : 3550 gram
 62

PB : 52 Cm

g. Mata

Tanda infeksi : Tidak ada

h. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. Analisa Data

a. Diagnosis

Neonatus cukup bulan sesuai dengan masa kehamilan usia 2 minggu

dengan keadaan baik.

b. Masalah

Tidak ada masalah

c. Kebutuhan

Pemberian Asi, Menjaga kehangatan bayi, Tanda bahaya pada bayi

baru lahir

d. Masalah Potensial

Tidak ada

e. Tindakan Segara

Tidak Ada

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa bayinya

dalam keadaan baik.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahuinya.

2. Memberitahukan kepada ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi

dengan selalu memeriksa kain bayi dan menggantinya dengan kain

 63

bersih dan kering jika basah serta menyelimuti bayi agar tidak terjadi

hipotermi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan selalu menjaga kehangatan bayinya.

3. Memberi tahu ibu untukn melakukan Imunisasi lanjutan yaitu imunisasi

BCG pada saat bayi umur 1 bulan

Evaluasi : ibu mengerti dan akan membawa bayi imunisasi saat umur 1

bulan

4. Melakukan Pendokumentasian

Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. NY. S

USIA 6 MINGGU DI KP. SUKARISI – BANYURESMI

Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2019

Waktu : 09.30 WIB

Tempat : rumah ibu

A. Data Subjektif

Identitas/Biodata

Nama : By. Ny. S

Tanggal/jam lahir : 02 September 2019

Jam Lahir : 17.30 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik
 64

a. Keadaan umum : Baik

b. Tonus Otot : Kuat

c. Warna kulit : Kemerahan

d. Tangis bayi : Menangis

e. Tanda – tanda Vital

Pernafasan : 43 x/menit

Suhu : 36,1 °C

Frekuensi Jantung : 118 x/ menit

f. Antropometri

BB : 4,300 gram

PB : 54 Cm

g. Mata

Tanda infeksi : Tidak ada

h. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. Analisa Data

a. Diagnosis

Neonatus cukup bulan sesuai dengan masa kehamilan usia 6 minggu

dengan keadaan baik.

b. Masalah

Tidak ada masalah

c. Kebutuhan

Pemberian Asi, Menjaga kehangatan bayi, Tanda bahaya pada bayi

baru lahir
 65

d. Masalah Potensial

Tidak ada

e. Tindakan Segara

Tidak Ada

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa bayinya

dalam keadaan baik.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahuinya.

2. Memberitahukan kepada ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi

dengan selalu memeriksa kain bayi dan menggantinya dengan kain

bersih dan kering jika basah serta menyelimuti bayi agar tidak terjadi

hipotermi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan selalu menjaga kehangatan bayinya.

3. Memberikan konseling mengenai laktasi dengan menganjurkan ibu

memberikan ASI sesering mungkin minimal 2 jam sekali yaitu tidak

memberikan makanan tambahan selain ASI dan tanpa dibatasi waktu

selama 6 bulan.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan bayinya ASI sesering

mungkin.

4. Memberi tahu ibu untuk melakukan Imunisasi lanjutan yaitu imunisasi

Polio 1 dan DPT 1, pada saat umur bayi 2 bulan

Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukanya

5. Melakukan Pendokumentasian
 66

Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian

1.2 Pembahasan

Asuhan kebidanan pada Ny.S P4A1 bersalin di luar rumah sakit

dengan perdarahan post partum primer dan Anemia sedang yang di

sebabkan ibu mengalami atonia uteri di kala IV, Menurut keterangan

bidan yang merujuk ibu datang ke puskesmas sudah pembukaan 6-7 cm, 2

jam kemudian pembukaan ibu lengkap, 40 menit kemudian ibu melahirkan

bayi dengan berat 3400 gram dan panjang badan 51 cm. Proses

pembukaan persalinan ibu sesuai dengan teori bahwa diperhitungkan

pembukaan primigravida 1 cm per jam dan pembukaan multigravida 2 cm

per jam. Proses kala II normal berlangsung 2 jam untuk ibu primigravida

dan 1 jam pada ibu multigravida. Pada proses kala III yaitu pengeluaran

plasenta berlangsung berlangsung ±25 menit setelah diberikan dua kali

suntik oksitosin, Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran

plasenta, dan waktu untuk Kala III berlangsung tidak lebih dari 30 menit.10

Setelah plasenta lahir ibu mengalami atonia uteri, dan bidan puskesmas

telah melakukan tindakan penanganan atonia uteri di puskesmas. Sesuai

teori bahwa penyebab dari Atonia uteri yang terjadi pada klien diakibatkan

oleh salah satu faktor penyebab atonia uteri yaitu Multipara dengan jarak

kelahiran pendek.4 Mengingat ini kehamilan ke 5 ibu dan jarak anak

melahirkan ibu 2 tahun.

 67

Namun untuk penyebab anemia sedang ibu bersifat bias karena selama

hamil ibu belum pernah memeriksakan HB nya. Maka tidak diketahui

apakah sebelum persalinan ibu mengalami anemia sehingga ibu

mengalami perdarahan post partum primer, atau malah sebaliknya

perdarahan post partum primer yang ibu derita mengakibatkan ibu terkena

anemia sedang.

3.2.1 Penatalaksanaan Atonia Uteri

Ketika ibu datang ke PONEK RSUD dr. Slamet Garut keadaan

Ibu lemas dan pucat, dan setelah diperiksa kontraksi ibu lemah dan

masih terjadi perdarahan. Maka bidan jaga langsung melakukan

tindakan katerisasi sesuai teori bahwa salah satu penyebab kontraksi

lemah pada ibu post partum dikarenakan kandung kemih penuh.4

Setelah kandung kemih dikosongkan perdarahaan masih

berlanjut, selanjutnya bidan melakukan eksplorasi untuk memastikan

tidak ada plasenta yang tertinggal dan membersihkan stolsel darah

yang bisa mengakibatkan kontraksi lemah. Lalu bidan melakukan

tindakan KBI selama 5 menit setelah itu asisten bidan melalkukan

KBE. Selanjutnya ibu diberikan misoprostol 2 x 200 mcg melalui

rectal karena menurut teori bahwa misoprostol adalah agen

uterotonika kuat yang bisa digunakan sebagai alternative dalam

mencegah perdarahan pasca persalinan.8 Lalu bidan memasangkan

infus 2 jalur (infus NaCl dan RL + Oksitosin 10 IU) untuk

memperbaiki Keadaan umum ibu dan untuk memperkuat kontraksi

 68

ibu tindakan yang bidan lakukan sesuai dengan Pertolongan Atonia

Uteri. Kontraksi ibu kembali kuat, dan dilakukan observasi untuk

memastikan kontraksi tetap kuat dan tidak terjadi perdarahan.

Setelah kondisi ibu stabil ibu diberikan transfusi darah untuk

menaikan HB ibu.

3.2.2 Masa Nifas

Kunjungan masa nifas dilakukan 5 kali yaitu pada 6-8 jam, 2 hari,

6 hari, 2 minggu, 6 minggu. Ini sesuai dengan teori bahwa

kunjungan masa nifas dilakukan paling sedikit empat kali.

Kunjungan ini bertujuan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir

juga untuk mencegah, mendeteksi, serta menangani masalah-

masalah yang terjadi.9

Dalam masa nifas 6-8 jam Ny. S masih memiliki keluhan yaitu

masih merasakan mules dan lemas, hal ini dikarenakan terjadinya

proses perubahan uterus. sesuai dengan teori pada buku Asuhan

Kebidana Pada Masa nifas terjadinya involusi atau proses

kembalinya uterus kedalam keadaan sebelum hamil setelah

melahirkan. selama di RSUD dr. Slamet garut ibu melakukan

transfusi darah sebanyak 2 labu. Pada kunjungan nifas 2 hari Ny. S

masih di rawat di RSUD dr. Slamet Garut Tfu masih teraba 3 jari

dibawah pusat dan luka jahitan masih sedikit basah, HB ibu 9,7

gram/dL dan dokter mengizinkan ibu untuk pulang.

 69

Saat pulang dari rumah sakit Ny. S mendapatkan terapi cefadroxil

3 x 500 mg bertujuan untuk antisipasi terjadi infeksi dikarenakan ibu

mengalami perdarahan post partum, ibu diberikan juga tablet

penambah darah ferrosi sulfas 2 x 200 mg untuk membantu

membentuk hemoglobin darah menurut teori bahwa tentang

penatalaksanaan anemia sedang dapat diberi preparat besi sebanyak

600-1000 mg sehari, HB dapat dinaikan sampai 10 g/ 100 ml atau

lebih, Hemoglobin harus naik sekitar 100-200 mg/100 ml (1-2

gram/L) per hari atau 2 gram/100 ml (20 gram/L) dalam 3-4

minggu).6

Pada kunjungan ke 6 hari ibu mengeluhkan pusing dan lemas

karena kurang tidur. Ibu baru bisa menyusui bayinya setelah 4 hari

pasca salin karena ASI ibu baru keluar setelah 4 hari pasca salin.

Selama ASI belum keluar bayi diberikan susu formula untuk

menggantikan ASI. Ibu memberikan susu formula tiap 2 jam sekali

30-45 ml sesuai anjuran yang diberitahukan di rumah sakit. Cara

pemberian susu ibu tepat sesuai teori bahwa bayi baru lahir diberikan

susu tiap 2-3 jam sekali dengan jumlah 30-60 ml. 13 Selama ASI tidak

keluar ibu berusaha selalu melakukan pompa ASI dan memperbaiki

pola nutrisi. Menurut teori bahwa Untuk ibu post partum dengan

riwayat perdarahan dikhawatirkan akan mengalami syndrome

sheehan’s atau nekrosis kelenjar hipofisis post partum yaitu

penurunan fungsi kelenjar hipofisis, akibat dari nekrosis iskemik

 70

setelah perdarahan dan syok hipovolemoik selama dan sesudah

melahirkan. Gejala paling umum dari syndrome sheehan’s yang bisa

terlihat langsung yaitu agaloktore (ketiadaan laktasi) ibu sempat

mengalami kesulitan dalam memproduksi ASI namun itu tidak

berlangsung lama. Selain agalaktore syndrome sheehan’s juga

mengakibatkan amenore (tidak menstruasi), oligomenore (siklus haid

yang memanjang dan jumlah haid yang sedikit), libido menurun dll. 6

dalam pemeriksaan fisik ini ditemukan masalah atau kesenjangan

antara praktik dan teori karena tidak dilakukan pemeriksaan fisik

diastatis recti, dilihat dari teori diastatis recti abdominalis umumnya

terjadi di sekitar umbilicus, tetapi dapat terjadi dimana saja antara

proseseus xifoideus dan tulang kemaluan (pubis). Setelah melahirkan

normalnya diastatis recti sekitar 5 cm dan akan menjadi 2 cm dan

akan kembali normal setelah 6-8 jam minggu.9

Pada 2 minggu kunjungan nifas tinggi fundus uteri sudah tidak

teraba dan luka jahitan mulai mengering serta ibu sudah tidak

memiliki keluhan lagi, bayi Ny. S pun mau meminum ASI serta ibu

memberikan ASI secara rutin. Ibu juga mengatakan telah melakukan

kontrol ke puskesmas terdekat dan keadaan ibu baik.

Pada 6 minggu kunjungan nifas, ibu sudah tidak memiliki

keluhan lagi, dilakukan pemeriksaan HB menggunakan alat cek hb

digital hasilnya 15,0 gr/dL maka dari hasil pemeriksaan ibu sudah

tidak mengalami anemia seuai teori bahwa HB wanita normal sekitar

 71

12,1 – 15,1 g/dL.4 Ibu telah menggunakan kontrasepsi jangka

panjang dan tidak menghambat produksi ASI yaitu IUD pada tanggal

14 Oktober 2019 di puskesmas sukaraja, sesuai teori bahwa IUD

(Intra Uterine Device) adalah Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

(AKDR) merupakan alat kontrasepsi terbuat dari plastik yang

fleksibel dipasang dalam rahim. Kontrasepsi yang paling ideal untuk

ibu pasca persalinan dan menyusui adalah tidak menekan produksi

ASI yakni Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR), suntikan KB

yang 3 bulan, dan kondom. Waktu yang tepat untuk pemasangan

IUD yaitu pasca plasenta lahir itu aman dan efektif, tetapi tingkat

eksplusinya lebih tinggi dibandingkan ekspulsi >4 minggu pasca

persalinan. Jika 48 jam pasca persalinan terlewat, IUD ditunda

sampai 4 minggu atau lebih pasca persalinan. IUD 4 minggu pasca

persalinan aman dengan menggunkan IUD copper T, sedangkan

jenis non copper memerlukan penundaan sampai 6 minguu pasca

persalinan.13

1.2.3 Bayi baru lahir

Bayi dilahirkan di puskesmas menurut keterangan bidan bayi

dalam keadaan baik. Saat kunjungan 6 hari bayi dalam keadaan baik

sudah bisa menghisap putting susu ibu dengan baik, bayi tidak

mengalami bingung puting karena sebelumnya diberi susu formula

menggunakan dot, karena bayi diberikan susu formula 4 hari

sebbelum ASI keluar maka bayai tidak diberikan ASI Ekslusif sesuai
 72

teori bahwa adalah pemberian ASI sedini mungkin setelah

persalinan, diberikan tanpa jadwaldan tidak diberi makanan lain.

Walaupun hanya air putih, sampai bayi berumur 6 bulan. Setelah 6

bulan bayi baru diperkenalkan dengan makanan lain dan tetap

diberikan ASI sampai bayi berusia 2 tahun.14 Bayi telah diberikan

salep mata dan vit k saat 1 jam setelah bayi lahir dan imunisasi Hb0

saat 6 jam bayi lahir di puskesmas Sukaraja. Pada saat kunjungan 2

minggu bayi dalam keadaan baik dan mengalami kenaikan berat

badan 150 gram dari 3400 gram menjadi 3550 gram dan panjang

badan bertambah 1 cm dari 51 cm menjadi 52 cm. Dan pada saat

kunjungan 6 minggu bayi dalam keadaan baik dan mengalami

kenaikan berat badan 750 gram dari saat kunjungan 2 minggu yaitu

dari 3550 gram menjadi 4300 gram dan panjang badan bertambah 2

cm.dari 52 cm menjadi 54 cm. Bayi telah diberikan imunisasai Hb0

pada tanggal 03 September 2019 dan Imunisasi BCG pada tanggal

08 Oktober 2019.