ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

DI SUSUN OLEH :
Siti Aisyah, S.Kep 4006200052

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA
BANDUNG
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75
Suku : Sunda
Alamat : Kp. Babakan Nyalindung
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : single parent
Tanggal Pengkajian : 16 April 2021
Keluhan utama : Klien mengatakan sering nyeri di bagian kaki
2. Status Kesehatan Saat ini (PQRST): pengkajian dilakukan pada tanggal 16 april
2021 klien mengatakan nyeri dibagian kaki, nyeri dirasakan pada saat berjalan nyeri
berkurang pada saat duduk atau beristirahat skala nyeri 6 dari 10 nyeri dirasakan
bagian kaki kana di bagian lutut
3. Riwayat Kesehatan dahulu : klien mengatakan dulu pernah mempunyai penyakit
hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan keluarganya mempunyai penyakit
hipertensi
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat
pada klien)
a. Keadaan umum
GCS : Compos mentis (15)
E:4
M:5
V :6
TD : 150/100 mmHg
N : 92x/menit
RR : 21x/menit
S : 35,5°C
b. Integumen :
 Rambut :
Penyebaran rambut merata, rambut mulai memutih, warna rambut lebih banyak
berwarna putih atau dominan berwarna putih

Kuku :
Warna dasar kuku transparan, tekstur agak kasar, CRT <4 detik
Kulit :
Kulit terlihat keriput, tidak ada lecet atau lesi
c. Sistem Hemopoietik :
Tidak terkaji
d. Kepala :
Bentuk normal, tidak terdapat benjolan tidak terdapat lesi, terdapat nyeri tekan
pada bagian kepala belakang
e. Mata :
Klien menggunakan alat bantu kacamata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
f. Telinga :
Bentuk telinga simetris, fungsi pendengaran kurang baik
g. Mulut dan tenggorokan :
Bentuk mulut simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, jumlah gigi
tidak lengkap, fungsi pengecapan baik, tenggorokan tidak ada secret dan tidak
sedang batuk
h. Leher :
Tidak ada lesi, warna kulit merata
i. Payudara :
Tidak terdapat luka atau benjolan, tidak ada nyeri tekan
j. Sistem Pernapasan :
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip,
bagian dalam hidung bersih, bentuk dada simetris, frekuensi nafas 21x/menit,
bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
k. Sistem Kardiovaskuler :
Tekanan dasara 150/100 mmHg
l. Sistem Gastrointestinal :
Bising usus 13x/menit, tidak ada nyeri tekan
 m. Sistem Perkemihan :
Klien mwngwluh sakit saat buang air kecil
n. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) :
Tidak ada keluhan
o. Sistem Muskuloskeletal :
Klien mengeluh nyeri di kaki bagian lutut
p. Sistem Saraf pusat :
Tidak terkaji
q. Sistem Endokrin :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

6. Pengkajian Fungsional
KATZ Indeks :
A. : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.

B. : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas

C. : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

D. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

E. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain

F. : Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.

G. : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari
 Jumlah :1 porsi
Jenis : karbohidrat
2 Minum 5 10 Frekuensi : 6-7 gelas
Jumlah :±1,5 liter
Jenis : air putih

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 Tidak menggunakan kuris

tidur, sebaliknya roda, mandiri berpindah
dari tempat tidur tanpa
bantuan alat apapun
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Cuci rambut : 4x seminggu
rambut, gosok gigi)
Gosok gigi : 2x sehari
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Keluar masuk toilet secara
pakaian, menyeka tubuh, mandiri
menyiram)
6 Mandi 5 15 Mandi secara mandiri
Frekuensi : 1x sehari
7 Jalan di permukaan datar 5 5 Dapat secara mandiri jalan
di permukaan
8 Naik turun tangga 5 10 Dapat melakukan naik
turun tangga secara
mandiri
9 Mengenakan pakaian 5 10 Dapat menggunakan
pakaian secara mandiri
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2x/hari
Konsistensi : padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : ±5x/hari
Warna : kuning jernih
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 2x seminggu
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Klien mengatakan untuk
mengisi waktu luang dia
mengynjungi rumah anak
anaknya
Total : 130 (mandiri)

Penilaian Kegiatan Sehari-hari (berdasarkan KMS Lansia/Kemenkes)

Kategori : A. Kegiatan sehari-hari sangat tergantung kepada
orang lain
B. Kegiatan sehari-hari kadang-kadang perlu bantuan
orang lain
C. Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari tanpa
bantuan orang lain

Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.
Kedua komponen tersebut adalah :

a) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
1) Bangun dari tempat tidur
Ny. N bangun dari tempat tidur dengan dua kali gerakan, dan dapat berdiri dengan
stabil (0)
2) Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Ny. N dapat duduk di tengah kursi pada kursi tanpa pegangan (0)
 Menahan dorongan pada sternum
Ny.N tidak dapat menahan dorongan yang diberikan tanpa memegang objek
apapun (0)
 Mata tertutup
Ny.I dapat menahan dorongan saat mata tertutup (0)

 Perputaran leher

Ny.I dapat menggerakan lehernya, tidak ada pergerakan pada kaki, tidak
menggenggam objek, tidak ada keluhan pusing dan keadaan kembali stabil (0)

 Gerakan menggapai sesuatu

 Ny.I mampu menggapai objek sesuatu tanpa memegang sesuatu untuk
dukungan (0)

 Membungkuk

Ny.I mampu membungkuk untuk mengambil pulpen yang terletak di lantai,

dapat kembali berdiri dengan keseimbangan yang baik (0)

b) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ny.I dapat berjalan tanpa keraguan dari ruang tengah ke dapur, dan dapat kembali
ke tempat semula dengan baik (0)

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Ny.I dapat berjalan dengan normal, melangkah perlahan dengan pasti, tidak
berjalan dengan menyeret kaki, dan tidak mengangkat kaki terlalu tinggi (0)

Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Ny.I berjalan dengan langkah yang konsisten (0)

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Ny.I berjalan dengan lurus langkah demi langkah terlihat lurus (0)

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)

Ny.I tidak terlihat penyimpangan jalur pada langkah (0)

Berbalik

Ketika akan berbalik tubuh Ny.I berbalik dengan pelan dan sedikit berhenti,
terlihat sedikit sempoyongan tetapi tidak memegang objek untuk bantuan (1)

Interpretasi Hasil:
 ”Nilai 1 yaitu resiko jatuh rendah, keseimbangan Ny.I termasuk dalam kategori
resiko jatuh rendah”

7. Pengkajian Psikologis
a. Pengkajian Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Iya
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Iya
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Tidak
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Tidak
Keterangan :
Masalah emosional negatif (-)
b. Pengkajian status mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
- Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
- Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

X 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apan nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda
√ 05 Berapa umur Anda
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
X 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu Anda
X 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
 Score total = 7 (fungsi intelektual ringan)

c. Pengkajian fungsi mental

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Maks
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun : 2021

o Musim : hujan
o Tanggal : 29

o Hari : senin
o Bulan : Maret
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia

o Propinsi Jawa Barat gatau

o Kabupaten : Cianjur

o Desa : nyalindung
o Rw : 04
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek : HandPhone

o Obyek : Jam tangan

o Obyek : pensil
3 Perhatian 5 1 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
kalkulasi
o 93

o 86 salah
o 79

o 72
o 65
4 Menginga 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
t pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
o Hp

o Pensil
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
”tak ada jika, dan, atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan benar 3 buah: dan, atau,
tetapi
Nilai 23 : Aspek kognitif fungsi mental baik

d. Pengkajian kondisi depresi

 Inventaris Depresi Beck
Petunjuk :
Baca seluruh kelompok pertanyaan, kemudian pilih satu pernyataan dalam
kelompok tersebut sesuai yang dirasakan. Yakinkan untuk membaca semua
pertanyaan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan.
Aspek yang ditanyakan Skore
A. Kesedihan
1. Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat 3
menghadapinya
2
2. Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
1
keluar darinya
0
3. Saya merasa sedih dan galau
4. Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
1. Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat 3
membalik
2
2. Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke
1
depan
0
3. Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
4. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
1. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, suami/istri 3
2. Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya 2
kegagalan
1
3. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
4. Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
1. Saya tidak puas dengan segalanya 3
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
3. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
4. Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
1. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga 3
2. Saya merasa sangat bersalah 2
3. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari 1
yang baik
0
4. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
1. Saya benci diri saya sendiri 3
2. Saya muak dengan diri saya sendiri 2
3. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
4. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
G. Membahayakan Diri Sendiri
1. Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 3
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
3. Saya merasa lebih baik mati 1
4. Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri 0
sendiri
H. Menarik Diri dan Sosial
1. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan 3
tidak peduli pada mereka semua.
2
2. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
3. Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya 1

4. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 0

I. Keragu-raguan
1. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat 2
keputusan
1
3. Saya berusaha mengambil keputusan
0
4. Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

1. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 3
 2. Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen 2
dalam hidup saya dan ini membuat saya tidak menarik
3. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 1
4. Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada sebelumnya 0
K. Kesulitan Kerja
1. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
2. Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan 2
sesuatu
1
3. Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan
0
sesuatu
4. Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan
1. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
3. Saya lelah lebih dari yang biasanya 1
4. Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
1. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3
2. Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
3. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
4. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 0
Total : 12

Penilaian :
Nilai : 12 (Depresi tidak apa atau minimal)

8. Pengkajian Sosial
 Untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al, 1982
dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan (Partnership),
pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan (Resolve).
APGAR Keluarga
Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi) 2 : Selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1 : Kadang-
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu kadang
sesuatu menyusahkan saya
0 : Tidak
pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang-
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan kadang
mengungkapkan masalah dengan saya
0 : Tidak
pernah
G Growth (pertumbuhan) 2 : Selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menerima dan mendukung keinginan saya untuk kadang
melakukan aktivitas atau arah baru
0 : Tidak
pernah
A Affectiion (afeksi) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang-
saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap kadang
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
0 : Tidak
pernah
R Resolve (pemecahan) 2 : Selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menyediakan waktu bersama-sama. kadang
0 : Tidak
pernah
Total : 4

Penilaian :
Score : 4 (yaitu tidak disfungsi keluarga)
9. Pengkajian Spiritual
a. Agama :
Ny.N mengatakan beragama islam
b. Kegiatan keagamaan :
Ny.N mengatakan sering mengikuti pengajian yang ada di kampong, klien
mampu sholat 5 waktu sholat duha dan sholat tahajud
Konsep/keyakinan klien tentang kematian :
Ny.N mengatakan percaya akan kematianyakin karna sudah ada yang mengatur
d. Harapan-harapan klien :
Ny.N berharap keluarganya dapat lebih memperhatikan kondisinya saat ini
10. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Usia Peningkatan tekanan vaskuler selebral
- Ny.I mengatakan suka
pusing sesudah beraktifitas
Kerusakan vaskuler pembuluh darah
- Ny.I mengatakan nyeri
kepala hilang timbul
- Ny.I mengatakan hanya Perubahan struktur
beristirahat apabila
merasakan nyeri kepala
Penyumbatan pembuluh darah

DO :
TTV :
Vasokonstriksi
TD : 140/90 mmHg
N : 88x/menit
Gangguan sirkulasi
RR : 20x/menit
Suhu : 35°C
Otak

Resistensi pembuluh darah

 Peningkatan tekanan vaskuler selebral

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan intrakranial

12. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji TTV 1. Untuk mengetahui
serebral b.d peningkatan keperawatan selama 2x24 jam 2. Anjurkan klien untuk tekanan darah
tekanan intrakranial klien diharapkan dapat tirah baring/istirahat 2. Agar klien dapat istirahat
mengatasi masalah 3. Berikan terapi jamu secara optimal
peningkatan tekanan vaskuler tradisional 3. Agar tekanan darah klien
selebral dengan kriteria hasil : dapat terkontrol dengan
- Tekanan darah klien pemberian terapi jamu
dapat terkontrol tradisional
- Klien mengetahui cara
pembuatan terapi
herbal rebusan daun
salam
13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

Gangguan perfusi jaringan Jum’at, 02 1. Mengkaji TTV Siti Aisyah
serebral b.d peningkatan April 2021 2. Mengaanjurkan klien untuk tirah baring/istirahat
tekanan intrakranial 11.00 3. Memberikan terapi jamu tradisional

14. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/tgl/jam SOAP Paraf

Gangguan perfusi jaringan Minggu, 04 S: Siti Aisyah
serebral b.d peningkatan April 2021 Klien mengatakan sudah meminum rebusan daun salam secara
tekanan intrakranial 13.00 rutin

O:
TD : 130/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
A:
Intervensi gangguan perfusi jaringan serebral teratasi

P:
Intervensi gangguan perfusi jaringan serebral dihentikan
DOKUMENTASI