LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS WAIKNUIT BULAN:

Dulir Total
No Elemen Data
L P L P
I Total Kunjungan KB:
1 Bulan ini
2 Komulatif s.d bulan ini
II Peserta KB
1 Baru
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implan
6 MOW
7 MOP
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)
2 Aktif: (KB Baru dan Lama)
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implan
6 MOW
7 MOP
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)
3 Peserta KB Pasca Bersalin
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implan
6 MOW
7 MOP
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)
III Kondisi Peserta KB:
1 Ada komplikasi
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implan
MOW
MOP
Obat Vagina
Lain-lain (sebutkan)
 2
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implan
MOW
MOP
Obat Vagina
Lain-lain (sebutkan)
3 Ada Efek Samping
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implan
MOW
MOP
Obat Vagina
Lain-lain (sebutkan)
4 Drop-out
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implan
MOW
MOP
Obat Vagina
Lain-lain (sebutkan)
IV Di Rujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Ponek
4 RSUD Ponek
5 RSUD non Ponek
6 RS Swasta
7 RSIA / RSB
8 Fasilitas kesehatan lainnya (sebutkan)
V Kontrasepsi diterima:
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implan
MOW
MOP
Obat Vagina
Lain-lain (sebutkan)
VI Kontrasepsi yang di pakai
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implan
MOW
MOP
Obat Vagina
Lain-lain (sebutkan)
VII Sisa / stok Kontrasepsi
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implan
MOW
MOP
Obat Vagina
Lain-lain (sebutkan)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waiknuit Yang Melapor

YULIANA MESA DONI ,SKM

NIP.19690329 199103 2 013