Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

ROMI NAUFAL SALAM NIK 3175070908010005 5.

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
JL. BUARAN I NO. 3 - A RT 6 RW 12, KEL. KLENDER. KEC. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Ya
09/8/2001 087778634777
DUREN SAWIT. JAKARTA TIMUR.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Jadwal Vaksinasi Dosis 1 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Senin, 18 Oktober 2021 Lokasi Vaksinasi 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
UNIVERSITAS DARMA PERSADA
Waktu Vaksinasi JL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 8 RW 06 KEL. PD. KELAPA 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
09:00 - 10:00 WIB KEC. DUREN SAWIT (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
Pemeriksaan sebelum vaksinasi penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai

-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?
Jawaban Pre-screening Pre-Screening 17/10/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. Tidak
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi -
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku