FORM II-P/L DKPP

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini .............. tanggal .... bulan ................ tahun ......... , saya:
a. Nama : Zulharbi Amatahir
b. No. KTP/Identitas lainnya : 7201041802790006
c. Tempat/Tanggal Lahir : biak, 18-02-1979
d. Jenis Kelamin : laki-laki
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. aktivitas kepemiluan : sekertaris Tim Pemenangan
g. Organisasi/Lembaga : Tim kampanye
h. Alamat tinggal/Kantor : jl. Tg. Ketapang 07
i. No. Telpon/Selular : 082187166533
j. e-mail : lucky.gemini73@gmail.com
telah membuat Pengaduan dan/atau Laporan tentang pelanggaran Kode
Etik Penyelenggara Pemilu yakni Dugaan Keberpihakan Kepada salah satu
pasangan calon Bupati dan wakil Bupati Tertentu dengan memberikan
informasi dan dokumen yang bersifat Rahasia sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 18 ayat (1) dan ayat (2) peraturan badan pengawas
pemilihan Umum (PerBawaslu) Nomor Nomor 10 Tahun 2019 Tentang
Pengelolaan Dan Pelayanan Informasi Badan Pengawas Pemilihan
Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Dan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
Teradu I
a. Nama : Jamrin, SH.,MH
b. Jabatan : Ketua Bawaslu Provinsi Sulawesi Tengah
c. Alamat : Jln. Sungai Moutong no. 8 Pa
Teradu II
a. Nama : Sutarmin D. Hi. Ahmad, S.Hut.,M.Sc
b. Jabatan : Anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tengah
c. Alamat : Jln. Sungai Moutong no. 8 Palu
Teradu III
a. Nama : Zatriawati, SE.,MPWP
b. Jabatan : Anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tengah
c. Alama : Jln. Sungai Moutong no. 8 Palu
Teradu IV
a. Nama : Darmiati, SH
b. Jabatan : Anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tengah
c. Alamat : Jln. Sungai Moutong no. 8 Palu
 Teradu V
a. Nama : Inong, SH.,MH
b. Jabatan : Anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tengah
c. Alamat : Jln. Sungai Moutong no. 8 Palu
MENYATAKAN :
a. Pengaduan dan/atau Laporan tidak pernah disampaikan kepada
DKPP/ Bawaslu Provinsi )* ;
b. Pengaduan dan/atau Laporan tidak pernah diputus oleh DKPP.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari diketahui Pengaduan dan/atau Laporan ini palsu maka
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum.

……………………., …………… 2021

Yang membuat pernyataan,

Zulharbi Amatahir