LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

R
RUANG ICVCU RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :

Safira Insan Brillianty : PO.62.20.1.19.429

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALANGKARAYA
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REG V
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A.Pengkajian
1.Pengumpulan Data
a.Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Dayak
Status Pernikahan : Menikah
Golongan Darah : B
No Rekam Medis : 12.62.xx
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2021
Diagnosa Medis : STEMI INTERIOR + CAD BUD + CHF+HHD
Alamat : Jl. A. Yani Gang Datah Rami
b.Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Dayak
Hubungan dg Klien : Anak kandung
Alamat dan No HP : Jl. A. Yani Gang Datah Rami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dibagian dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS dan Pengkajian PQRST) :
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit muhamadyah lalu pulang kurag
lebih 1 minggu dirumah lalu langsung dibawa ke UGD pada hari sabtu, lalu
dipindahkan ke ICU pada jam 8 malam
P : pasien mengatakan nyeri datang saatmerasa kelelahan
Q : pasien mengatakan nyerinya sakit sekali
R : pasien mengatakan nyeri pada dada kiri dan kanan
S : pasien diberikan skala dan menunjukan angka 8
T : pasien mengatakan sakitnya muncul saat pasien merasa sangat lelah
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Pasien mengatakan keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan (inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi). Meliputi
 hidung, : Tidak ada polip, terdapat sekret
 paru-paru. : Suara nafas Vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler (inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi). Meliputi:
 konjunctiva, : Merah muda
mukosa bibir, : Kering
 leher, : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakak tiroid
 jantung :, Bunyi jantung S1 dan S2 lup dup
 ekstremitas. : tidak ada edema
c. Sistem syaraf (inspeksi, palpasi dan perkusi). Meliputi:
 GCS, : E= 4, V = 5, M=6
 tes fungsi nerves kranial, : tidak dikaji
 motorik, : Pasien jika diberikan rangsangan cubitan tangan otomatis
menarik tangan
 sensorik, : Pasien dapat melihat dengan jelas dan prnciuman baik
 refleks, : Reflek Patella (+)
d. Sistem penglihatan (inspeksi, palpasi). Meliputi:
 mata beserta bagianbagiannya, : Pupil isokor, sclera putih, kongjungtiva
merah muda
 tes fungsi penglihatan. : pasien mengatakan penglihatan pasien berkurang
sejak ±5 tahun yang lalu
e. Sistem pendengaran (inspeksi, palpasi dan perkusi). Meliputi:
 telinga dan bagian-bagiannya, : tidak ada nyeri, tidak ada cairan yang
keluar
 tes fungsi pendengaran. : pasien dapat mendengar dengan baik
f. Sistem perkemihan (inspeksi, palpasi dan perkusi). Meliputi:
 kandung kemih, : ±450 Ml/ 6 jam
g. Sistem muskuloskeletal (inspeksi, palpasi). Meliputi:
 otot ekstremitas atas dan bawah, : Ekstermitas atas dan bawah
5 5
5 5

h. Sistem endokrin (inspeksi, palpasi). Meliputi:

 thyroid (leher) : tidak terdapat pembengkakan tiroid
i. Sistem integumen (inspeksi, palpasi). Meliputi:
 kulit (turgor, kebersihan, pigmentasi, teksture, adanya lesi, sikatrik) :
warna sawo matang, turgor elastic, tidak terdapat lesi
j. Sistem reproduksi (inspeksi, palpasi). Meliputi:
 genetalia eksterna pria/wanita :. Tidak dikaji
4. Pola aktifitas sehari-hari
No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
A.Pola Nutrisi
1. Makan
a. Frekuensi 3x Sehari 3x Sehari
b. Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur
c. Porsi 1 porsi sedang 300 Ml
d. Cara Menggunakan Menggunakan
sendok sendok
e. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada Keluhan

2 Minum
a. Frekuensi 4x dalam sehari 3x Sehari
b. Jenis Air putih Air Putih
c. Cara Lewat Gelas Lewat gelas Aqua

B.Pola Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi 1x Sehari Pasien tidak ada
b. Konsistensi Keras BAB selama
c. Warna Kuning dirawat
d. Bau -
e. Cara -
f. Keluhan Tidak ada keluhan
2 BAK
a. Frekuensi >3x dalam sehari 450 Ml/ 6 jam
b. Warna Kuning Kuning
c. Bau Amoniak Amoniak
Normal Normal
d. Cara
Tidak ada Keluhan Tidak ada Keluhan
e. Keluhan

C.Pola istirahat tidur

1. Siang pasien mengatakan Selalu tidur siang
kalau pasien jarang 1-2 Jam
 tidur siang
Tidur Pukul 21.00
2. Malam WIB Selalu tidur malam
7-8 Jam pukul 20.00 WIB
D.Personal Hygiene
1. Mandi 2x sehari Tidak pernah
2. Gosok gigi 3x sehari Tidak pernah
3. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
4. Cara Mandiri Dibantu
5. Keluhan Tidak ada Keluhan Pasien mengatakan
kesulitan bergerak
dan selalu merasa
lelah

5. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

a. Data psikologis (observasi dan wawancara), meliputi:
 penampilan, : Pasien tampak berbarik, terpasang Nasal kanul, terpasang
Infus Nacl 500 Ml ditangan sebelah kiri.
 status emosi, : Keluarga mengatakan pasien dapat manajemen stress
dengan baik
 konsep diri (body image), : tidak dikaji
 harga diri, : tidak dikaji
 ideal diri, : tidak dikaji
 peran, : Pasien mengatakan kalau sebelum dirawat pasien melakukan
peran sebagai ibu rumah tangga dengan baik
 identitas, : tidak dikaji
 kecemasan,: Pasien mengatakan sedikit merasa cemas saat dirawat
 interaksi sosial.: Pasien mengatakan pasien berinteraksi dengan baik
sebelum dirawat

b. Data sosial
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering berbicara atau mengikuti kegiatan
kegiatan yang ada di lingkungan

c. Data Spiritual (wawancara) meliputi:

 keyakinan akan kesembuhan, : pasien mengatakan bahwa pasien yakin akan
sembuh
 keyakinan kepada Tuhan, : Pasien mengatakan kalau pasien rutin pergi ke
gereja
 penerimaan diri terhadap penyakit yang diderita, : Pasien mengatakan kalau
pasien tidak pernah mengeluh dengan penyakitnya
 pelaksanaan ibadah sebelum atau selama dirawat. : Pasien mengatakan pasien
rutin ke gereja sebelum sakit dan tidak bisa beribadah selama dirawat

6. Data Penunjang (meliputi Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik)

a. Pemeriksaan Laboratorium
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik
 Hasil USG
b. Terapi
 SP NTG : NTG adalah obat yang mengandung Glyceryl trinitrate, diproduksi
oleh Ferron. NTG diindikasikan untuk penyakit jantung, angina (nyeri dada)
akut. Mekanisme kerja obat ini adalah Glyceryl trinitrate membentuk nitrat
oksida (NO), yang merangsang guanylate cyclase dalam sel otot polos vaskular
yang menghasilkan relaksasi otot polos. NTG mengurangi permintaan oksigen
jantung dengan mengurangi preload dan dapat mengurangi afterload, melebarkan
pembuluh darah jantung dan meningkatkan aliran kolateral ke daerah iskemik.
 Ryzodeg : Ryzodeg adalah kombinasi dari dua jenis insulin buatan, yaitu insulin
aspart dan insulin degludec. Ryzodeg terdiri atas 70 persen insulin degludec dan
30 persen insulin aspart. Itu sebabnya insulin ini juga dikenal dengan nama
Ryzodeg 70/30. Penggunaannya dapat membantu membantu menjaga kadar gula
darah pada pasien dengan diabetes, baik itu diabetes tipe satu ataupun diabetes
tipe dua. Namun, insulin ini tidak diperuntukkan penggunaannya bagi pasien
dengan diabetes ketoasidosis.
 Sopralan : berfungsi sebagai obat untuk penyakit-penyakit yang disebabkan oleh
kelebihan produksi asam lambung. Obat ini menekan pengeluaran asam lambung
dengan cara menghambat secara spesifik dan permanen pada sistem pompa asam
dalam mukosa lambung.
 CPG : obat untuk mencegah stroke dan serangan jantung pada penderita penyakit
jantung atau gangguan pembekuan darah.
7.Analisa Data
No Data Subyektif dan Obyektif Etiologi Masalah/Diagnosa
Keperawatan
1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Agen penyebab Nyeri akut
bagian dada biologis
P : pasien mengatakan nyeri datang
saatmerasa kelelahan
Q : pasien mengatakan nyerinya sakit
sekali
R : pasien mengatakan nyeri pada
dada kiri dan kanan
S : pasien diberikan skala dan
menunjukan angka 8
T : pasien mengatakan sakitnya
muncul saat pasien merasa sangat
lelah

DO :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak menahan sakit
 Pasien diberikan skala
menunjuk angka 8
 SPO2 = 99%
 RR : 15 x/menit

2. DS: Pasien mengatakan kesulitan Kelemahan Defisit Keperawatan

bergerak dan selalu merasa lelah Diri
DO :
 Kuku pasien panjang
 Pasien tidak pernah mandi
selama sakit
 Pasien tidak pernah gosok gigi
selama sakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep. Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5 6 7
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Observasi Observasi Observasi S:
penyebab biologid tindakan 1. Lakukan 1. Agar 1. Lakukan indentifikasi - Pasien
keperawatan 1x24 indentifikasi skala mengetahui skala nyeri mengatakan
jsm diharapkan Jalan nyeri skala nyeri 2. Identifikasi lokasi nyeri, nyeri mulai
nafas meingkat 2. Identifikasi lokasi 2. Agar karakteristik, durasi, berkurang
dengan KH : nyeri, karakteristik, mengetahui frekuensi, kualitas, menjadi skala
1. Skala nyeri durasi, frekuensi, lokasi itensitas nyeri 4
menurun kualitas, itensitas nyeri, - Pasien
menjadi 0-4 nyeri karakteristi mengatakan
Terapeutik
2. Keluhan k, durasi, nyeri di dada
1. Atur posisi pasien
nyeri frekuensi, sebelah kiri
menjadi semifowler
menurun kualitas, mulai
2. Ajarkan teknik
intensitas berkurang
nonfarmakologis untuk
nyeri Pasien
Terapeutik mengatasi nyeri
Terapeutik mengatakan
1. Atur posisi pasien tarik nafas
1. Agar
menjadi semifowler Kolaborasi dalam
pasien
2. Ajarkan teknik membantu
merasa 1. Kolaborasi pemberian
nonfarmakologis mengurangi
nyaman
untuk mengatasi analgetik saat nyeri
2. Agar
nyeri muncul
pasien
Pasien
dapat
tampak
Kolaborasi mengatasi
meringis
sakitnya
1. Kolaborasi berkurang
- Pasien
pemberian analgetik
Kolaborasi tampak
 1. Agar nyeri koperatif
dengan
berkurang
tindakan

O:
- Pasien
tampak
nyaman
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dihentikan pasien
pindah ruangan
2. Defisit keperawatan diri Setelah dilakukan Observasi Observasi Observasi S:
b.d kelemahan tindakan 1. Jelaskan pentingnya 1. agar pasien 1. Jelaskan pentingnya - Pasien
keperawatan 1x24 kebersihan diri mengerti kebersihan diri mengatakan
jam diharapkan 2. Jelaskan cara pentingnya 2. Jelaskan cara menjaga sudah
nyeri berkurang menjaga kebersihan kebersihan kebersihan diri mengerti
dengan KH : diri diri pentingnya
1. pasien dapat 2. agar pasien kebersihan
melakukan dapat diri
kebersihan Teraupetik menjaga - Pasien
diri secara 1. Bantu pasien kebersihan mengatakan
mandiri memperaktekkan diri sudah
2. pasien cara menjaga Terapeutik Teraupetik mengerti
mengerti kebersihan diri. 1. agar pasien 1. Bantu pasien pentingnya
pentingnya 2. Bantu pasien dapat memperaktekkan cara menjaga
menjaga melakukan melakukan menjaga kebersihan diri. kuku
kebersihan perawatan kuku dan nya dengan 2. Bantu pasien melakukan O:
diri jelaskan pentingnya amndiri perawatan kuku dan Pasien tampak
merawat kuku atau jelaskan pentingnya mengerti
dibantu merawat kuku A:
oleh Masalah teratasi
keluarga sebagian
selama P:
dirawat Intervensi
2. agar pasien dihentikan pasien
mengerti pindah ruangan
bahwa
kuku
pendek itu
baik untuk
diri sendiri
dan
kingkungan
sekitar baik
selama
dirawat
maupun
saat berada
dirumah

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruang :

No. Hari/Tanggal Diagnosa Kep. Catatan Perkembangan Paraf dan Nama

1. Senin, 18 Oktober Nyeri akut b.d agen S:
2021 penyebab biologis - Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang menjadi skala 4
- Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri mulai berkurang
Pasien mengatakan tarik nafas dalam membantu mengurangi saat nyeri
muncul
Pasien tampak meringis berkurang
- Pasien tampak koperatif dengan tindakan

O:
- Pasien tampak nyaman
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan pasien pindah ruangan
2. Senin, 18 Oktober Defisit keperawatan diri b.d S:
2021 kelemahan - Pasien mengatakan sudah mengerti pentingnya kebersihan diri
- Pasien mengatakan sudah mengerti pentingnya menjaga kuku
O:
Pasien tampak mengerti
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan pasien pindah ruangan