SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid-19
yang dilaksanakan di MAN 1 OKU , Tahun Pelajaran 2021/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama OrangTua/Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari

Nama : ………………………………………………………………………..
JenisKelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..
Jurusan/peminatan : ………………………………………………………………………..
Sekolah : MAN 1 OKU

Menyatakan *memberikan izin/tidak memberikan izin untuk mengikuti Pembelajaran

Tatap Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di MAN 1 OKU, Tahun
Pelajaran 2021/2022, dan tidak akan meyalahkan serta menuntut kepada pihak Madrasah
dalam bentuk apapun jika terdapat konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari kegiatan
ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Baturaja , September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

…………………………….

Keterangan : *Coret yang tidak perlu