PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH TK NYAI UNDANG

DENGAN
PUSKESMAS JEKAN RAYA
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

Nomor :
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ELINA MARGARETHA,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah TK Nyai Undang Palangka Raya
Unit Kerja : TK Nyai Undang Palangka Raya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah TK Nyai Undang Palangka Raya
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : .........................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas .........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas .........................................................
Kota Palangka Raya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada warga sekolah di Sekolah …… yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama;
2. Program Kesehatan di Sekolah….. dalam rangka pencegahan penyebaran Covid – 19;
3. Kriteria warga Sekolah yang dilayani adalah Pendidik (Kepala Sekolah dan Guru), dan
Tenaga Kependidikan (Tenaga administrasi, Tenaga Perpustakaan, Tenaga Laboratorium,
Tenaga Kebersihan, Tenaga Keamanan) dan peserta didik (siswa/murid) yang pada saat
pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut;
4. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
 Penyuluhan kesehatan di Sekolah….adalah masalah Covid-19
 Pemeriksaan fisik dan laboratorium jika ada gejala Covid-19/kontak erat (pemeriksaan
dilakukan di puskesmas)
5. Pengawasan harian menjadi tanggung jawab sekolah melalui Tim Gugus Covid 19 Sekolah ;
6. Pengawasan berkala dilakukan oleh TIM Satgas Covid 19 Kelurahan dan Kecamatan;
7. Apabila warga sekolah ada yang terindikasi sakit, maka pihak pertama akan menghubungi
pihak kedua;
8. Apabila ada yang terkonfirmasi positif covid-19, Puskesmas yang melakukan testing, tracing,
treatment dan screening adalah puskesmas terdekat dengan tempat tinggal yang terkonfirmasi
positif.
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
warga Sekolah selama pandemic covid – 19;
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan dan menciptakan
lingkungan yang sehat warga Sekolah, sehingga memaksimalkan kegiatan Pembelajaran
selama pandemic covid – 19;
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling,
pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan selama masa pandemic
covid – 19.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :
1. Melakukan penyuluhan tentang kesehatan dan upaya pencegahan penyebaran Covid – 19;
2. Menerima konfirmasi layanan kesehatan untuk menangani jika terdapat warga Sekolah yang
terindikasi terpapar Covid – 19;
3. Melakukan rujukan sesuai prosedur puskesmas dan standar protokol kesehatan jika terdapat
warga terkonfirmasi Covid-19.

Pasal 4

Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka pencegahan penyebaran Covid – 19 di
Sekolah;
2. Memantau upaya pencegahan penyebaran Covid – 19 di Sekolah melalui gerakan 5M
(menggunakan masker, menjaga jarak aman, mencuci tangan pakai sabun, menjauhi
kerumunan, membatasi mobilisasi dan interaksi).

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

Demikian Perjanjian ini disepakati oleh Pihak PERTAMA dan Pihak KEDUA. Apabila ada hal-
hal urgency di kemudian hari maka kesepakatan ini dapat ditinjau kembali.

Dibuat dan ditandatangani di : Palangka Raya

Pada Tanggal : …..Oktober 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

……………….. ………………..
NIP…………… NIP……………