ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY J DENGAN GANGGUAN

OKSIGENISASI

Di RUANG E3 RSUD CIBABAT CIMAHI

A. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Ny.j
Usia : 41 tahun
Status : Menikah
Agama : islam
Alamat : Leuwigajah Cimahi
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.B
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Hub.dengan pasien : suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak napas, pusing
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat datag ke igd pasien mengatakan sesak napas dan lemas sudah 1hari
akibat kelelahan. Keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke rumah
sakit, pada tanggal 27 september pada saat pengkajian didapatkan data bahwa
sesak napas pasien berkurang, tetapi pasien masih lemas dan agak sedikit pusing.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasein mengatakan bahwa sebelumnya sudah merasakan sesak napas dan apabila
kelelahan, tetapi pasien belum pernah ke rumah sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang dideritanya sekarang ini.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan fisik umum
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda tanda vital :
o Tekanan darah : 110/70mmHg
o Nadi : 78x/menit
o Suhu : 36,8
o Pernapasan : 28x/mennt
b. Pemeriksaan hand to toe
 Kepala : bentuk simetris, rambut lebat dan hitam
 Muka : bentuk muka simetris, ekspresi wajah tampak lemah
 Mata : kedua mata simetris, tidak ada sekret, pergerakan bola mata
normal
  Hidung : memiliki hidung simetris dan tidak pembengkakan, tidak ada
nyeri tekan dan indra penciuman baik.
 Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada luka dan gigi bersih.
 Telinga : kedua telinga simetris,tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan,
pendengaran normal.
 Leher : tidak ada pembengkakan tiroid dan jvp dalam batas normal
 Dada ; bentuk dada simetris antara kanan dan kiri dan adanya retraksi
dinding dada.
 Jantung : irama jantung regular, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi sonor
 Paru : frekuensi pernapasan tidak teratur, tidak ada nyeri tekan, suara
napas whezing.
 Abdomen : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka
 Ekstrermitas atas : bentuk simetris, sensasi kulit baik, tidak ada
pembengkakan
 Ekstremitas bawah : bentuk simetris, sensasi kulit baik tidak ada nyeri
tekan dan reflek patella (-) babinski (+).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
a. Hematologi
 Hemoglobin:
 Leukosit:
 Eritrosit:
 Trombosit:
b. Kimia
 Gula Darah Sewaktu:
2. Hasil Rontgen Thorax
 Asthma Bronchiale
 Tidak tampak KP

E. TERAPI
 Ambroxol Tablet 3x1
 Salbutamol Tablet 2mg 3x1
 Ceftriaxone Injek 1gr 2x1
 Ranitidin Injek 2x1
 Ondansetron Injek 2x1

F. ANALISA DATA

N Data fokus Masalah keperawatan

O
1 DS : Pasien mengatakan Ketidak efektifan pola napas
sesak
 DO : Retraksi
dinding dada (+)
 RR : 28x/mnt
 Sianosis (-)
 Suara napas
whezing
G. Intervensi NIC dan NOC
No NIC NOC
1. Posisikan pasien head up 30 derajat Setelah dilakukan tindakan
Pertahankan jalan napas
keperawatan diharapkan masalah
Perhatikan pergerakkan dada, amati
akan berkurang, dengan kriteria:
penggunaan otot-otot bantu
Pertahankan oksigen sesuai advis pergerakan dada normal,
dokter penggunaan otot-otot bantu
Pantau jumlah respirasi berkurang
Berikan nebu, sesuai advice dokter

H. Implementasi
Waktu No. Dx Implementasi Respon
26-/09/2017
14.15 1 Memposisikan nyaman Posisi semi fowler
pasien
14.30 1 Memberikan terapi Oksigen kanul 3 L/menit
oksigen sesuai advis
dokter
14.20 1 Mengauskultasi bunyi Terdengar wheezing
paru
16.00 1 Memberikan terapy Ps. kooperatif
sesuai program
Nebu Combivent
14.20 1 Mengobservasi status RR = 24 x/menit
respyratory Retraksi dan penggunaan
otot bntu berkurang
27-/09/2017
08.50 1 Memposisikan nyaman Posisi semi fowler
pasien
09.00 1 Memberikan terapi Oksigen kanul 3 L/menit
oksigen sesuai advis
dokter
09.30 1 Mengauskultasi bunyi Terdengar wheezing
paru
10.00 1 Memberikan terapy Ps. kooperatif
sesuai program
Nebu Combivent
09.30 1 Mengobservasi status RR = 24 x/menit
respyratory Retraksi dan penggunaan
 otot bntu berkurang

I. Evaluasi
Waktu No. Dx SOAP
26/09/201 1 S: Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang
7 O:
Jam 17.40 a.       Retraksi dinding dada berkurang
b.      Penggunaan otot bantu napas berkurang
c.       Napas cuping hidung (-)
d.      RR = 24 x/menit
e.       Sianosis (-)
A: Ketidakefektivan Pola Napas teratasi
P: Anjurkan untuk pertahankan posisi Semi Fowler
a.
27/09/201 1 S: Pasien mengatakan sesak berkurang
7 O:
Jam 11.00 a.       Retraksi dinding dada berkurang
b.      Penggunaan otot bantu napas berkurang
c.       Napas cuping hidung (-)
d.      RR = 24 x/menit
e.       Sianosis (-)
A: Ketidakefektivan Pola Napas teratasi
P: Anjurkan untuk pertahankan posisi Semi Fowler