SURAT PERNYATAAN

(PENOLAKAN UNTUK TIDAK USG)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ibu / Suami :

Umur :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan menolak untuk tidak mau melakukan pemeriksaan USG oleh dokter spesialis

kandungan, jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan menjadi tanggung jawab saya sendiri dan keluarga,

bukan menjadi tanggung jawab bidan / pihak Puskesmas Lawa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tidak atas paksaan dari pihak mana pun.

Lawa, 2021

Mengetahui Yang bertanda tangan

Kepala Desa …………………………..

Materai

…………………………………………….. ……………………………….