SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah :
NIK :
Tempat, tanggal Lahir :
Jabatan :
Telp. :
E-Mail :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengajukan permohonan bantuan kegiatan
Program Indonesia Pintar ( PIP ) aspirasi dari DPR RI Komisi X
(……………………………………………….) dan sebagai konsekuensi ( Balas Jasa ) dari hal
tersebut saya siap dan sanggup memenuhi atura-atura yang telah disepakati, Antara lain :
1. Pemberian Fee sebesar 45%
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih .

Serang,
Yang membuat pernyataan

______________________