LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

DISUSUN OELH
KELOMPOK 1
1. AMALIA SABELLA 19.20.3013
2. LISA 19.20.3016
3. RESTU ADE HERMAWAN 16.20.2659
4. SITI FATIMAH 19.20.3035
5. SITI NORKHALISA 19.20.3007

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Medis
1. Definisi Kebutuhan Rasa Nyaman Dan Definisi Nyeri

Menurut koziar (2010), mengatakan bahwa keamanan adalah keadaan bebas dari
segalah fisik fisiologis yang merupakan kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi,
serta dipengaruhi oleh faktor lingkungan. Sedangkan kenyamanan sebagai suatu
keadaan terpenuhi kebutuhan dasar manusia meliputi kebutuhan akan ketentraman,
kepuasan, kelegaan dan tersedia.

Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman
adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi
masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat
aspek yaitu:

a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh,

b. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial,
c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang
meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia
seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan.Secara umum dalam aplikasinya
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa
nyeri, dan hipo / hipertermia.Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan hipo /
hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien
yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya pada orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
 mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalahpendapart beberapa ahli
rnengenai pengertian nyeri:

a. Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang

mempengaruhi seseorang yang keberadaanya diketahui hanya jika orang tersebut
pernah mengalaminya.
b. Wolf Weifsel Feurst (1974), mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan
menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan
ketegangan.
c. Artur C Curton (1983), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme bagi
tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut
bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.
d. Scrumum mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan
akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak
dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis maupun emosional.

Istilah dalam nyeri

a. Nosiseptor : Serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri 

b. Non-nosiseptor : Serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri
c. System nosiseptif : System yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap
nyeri 
d. Ambang nyeri : Stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri 
e. Toleransi nyeri : intensitas maksimum/durasi nyeri yang individu ingin untuk
dapat ditahan

2. Sifat Nyeri
a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi 
b. Nyeri bersifat subyektif dan individual 
c. Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah 
d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis
tingkah laku dan dari pernyataan klien 
e. Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya 
f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis 
 g. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan 
h.  Nyeri mengawali ketidakmampuan 
i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal 
Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut:
1. Nyeri bersifat individu 
2. Nyeri tidak menyenangkan 
3. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi 
4. Bersifat tidak berkesudahan
Karakteristik Nyeri (PQRST)
P (Pemacu) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (Quality) : seperti apa-> tajam, tumpul, atau tersayat
R (Region) : daerah perjalanan nyeri
S (Severity/Skala Neri) : keparahan / intensitas nyeri
T (Time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri

3. Fisiologi Nyeri
Fisiologi nyeri merupakan alur terjadinya nyeri dalam tubuh.Rasa nyeri merupakan
sebuah mekanisme yang terjadi dalam tubuh, yang melibatkan fungsi organ tubuh,
terutama sistem saraf sebagai reseptor rasa nyeri.

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas
dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial
merusak.Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri
(nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh

yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral,
karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang
berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah
ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan.

Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu:

 Reseptor A delta : merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30
m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila
penyebab nyeri dihilangkan.
 Serabut C : merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det)
yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan
sulit dilokalisasi.
Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada
tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.Karena struktur
reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit
dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ
viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya.Nyeri yang timbul pada
reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif
terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

 Proses Terjadinya Nyeri

Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat
kerusakan jaringan dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian
ditransmisikan melalui serabut saraf bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C
ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus, dan korteks serebri. Impuls listrik
tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri
setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf
pusat.Rangsangan yang dapat membangkitkan nyeri dapat berupa rangsangan
mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi yang dilepaskan karena
trauma/inflamasi.

Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk

mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi
yang dijalarkan ke sistem saraf pusat.

 Tahapan Fisiologi Nyeri

1. Tahap Trasduksi
 Stimulus akan memicu sel yang terkena nyeri utk melepaskan mediator
kimia (prostaglandin, bradikinin, histamin, dan substansi P) yg
mensensitisasi nosiseptor
   Mediator kimia akan berkonversi mjd impuls2 nyeri elektrik
2. Tahap Transmisi
Terdiri atas 3 bagian :

 Nyeri merambat dari serabut saraf perifer (serabut A-delta dan serabut C)
ke medula spinalis
 Transmisi nyeri dari medula spinalis ke batang otak dan thalamus melalui
jaras spinotalamikus (STT) -> mengenal sifat dan lokasi nyeri
 Impuls nyeri diteruskan ke korteks sensorik motorik, tempat nyeri di
persepsikan
3. Tahap Persepsi
 Tahap kesadaran individu akan adanya nyeri
 Memunculkan berbagai strategi perilaku kognitif utk mengurangi
kompenen sensorik dan afektif nyeri
4. Tahap Modulasi
 Disebut juga tahap desenden
 Fase ini neuron di batang otak mengirim sinyal-sinyal kembali ke medula
spinalis
 Serabut desenden itu melepaskan substansi (opioid, serotonin, dan
norepinefrin) yg akan menghambat impuls asenden yg membahayakan di bag
dorsal medula spinalis
4. Phatway nyeri

5. Klasifikasi Nyeri
a. Berdasarkan sumbernya
1) Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan.
Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). (contoh: terkena ujung pisau atau
gunting)
 2) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh
Darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lebih lama daripada cutaneous.
(contoh: sprain sendi)
3) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen,
cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan
jaringan
b.  Berdasarkan penyebab:
1) Fisik. Bisa terjadi karena stimulus fisik (contoh: fraktur femur)
2) Psycogenic. Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (contoh: orang yang
marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)
Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut
c. Berdasarkan lama/durasinya
1) Nyeri akut. Nyeri akut biasanya awitannya tiba- tiba dan umumnya berkaitan
dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera
telah terjadi. Hal ini menarik perhatian pada kenyataan bahwa nyeri ini benar
terjadi dan mengajarkan kepada kita untuk menghindari situasi serupa yang secara
potensial menimbulkan nyeri. Jika kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada
penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadi
penyembuhan; nyeri ini umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya
kurang dari satu bulan. Untuk tujuan definisi, nyeri akut dapat dijelaskan sebagai
nyeri yang berlangsung dari beberapa detik hingga enam bulan.
2) Nyeri kronik. Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung di luar waktu penyembuhan
yang diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera
spesifik. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan
tetap dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan
respons terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Meski nyeri akut
dapat menjadi signal yang sangat penting bahwa sesuatu tidak berjalan
sebagaimana mestinya, nyeri kronis biasanya menjadi masalah dengan sendirinya.
d. Berdasarkan lokasi/letak
1) Radiating pain. Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya
(contoh: cardiac pain)
 2)  Referred pain. Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yg diperkirakan berasal
dari  jaringan penyebab
3) Intractable pain. Nyeri yg sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker
maligna)
4) Phantom pain. Sensasi nyeri dirasakan pada bagian.Tubuh yg hilang (contoh:
bagian tubuh yang diamputasi)  atau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri
medulla spinalis
Nyeri secara esensial dapat dibagi atas dua tipe yaitu nyeri adaptif dan nyeri
maladaptif. Nyeri adaptif berperan dalam proses survival dengan melindungi
organisme dari cedera atau sebagai petanda adanya proses penyembuhan dari cedera.
Nyeri maladaptif terjadi jika ada proses patologis pada sistem saraf atau akibat dari
abnormalitas respon sistem saraf. Kondisi ini merupakan suatu penyakit (pain as a
disease). 
Pada praktek klinis sehari-hari kita mengenal 4 jenis nyeri: 

a) Nyeri Nosiseptif
Nyeri dengan stimulasi singkat dan tidak menimbulkan kerusakan jaringan.Pada
umumnya, tipe nyeri ini tidak memerlukan terapi khusus karena perlangsungannya
yang singkat. Nyeri ini dapat timbul jika ada stimulus yang cukup kuat sehingga akan
menimbulkan kesadaran akan adanya stimulus berbahaya, dan merupakan sensasi
fisiologis vital. Intensitas stimulus sebanding dengan intensitas nyeri. Contoh: nyeri
pada operasi, nyeri akibat tusukan jarum, dll. 

b) Nyeri Inflamatorik
Nyeri dengan stimulasi kuat atau berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan atau
lesi jaringan.Nyeri tipe II ini dapat terjadi akut dan kronik dan pasien dengan tipe
nyeri ini, paling banyak datang ke fasilitas kesehatan. Contoh: nyeri pada rheumatoid
artritis.

c)  Nyeri Neuropatik
Merupakan nyeri yang terjadi akibat adanya lesi sistem saraf perifer (seperti pada
neuropati diabetika, post-herpetik neuralgia, radikulopati lumbal, dll) atau sentral
(seperti pada nyeri pasca cedera medula spinalis, nyeri pasca stroke, dan nyeri pada
sklerosis multipel).
 d) Nyeri Fungsional
Bentuk sensitivitas nyeri ini ditandai dengan tidak ditemukannya abnomalitas perifer
dan defisit neurologis.Nyeri disebabkan oleh respon abnormal sistem saraf terutama
hipersensitifitas aparatus sensorik.Beberapa kondisi umum memiliki gambaran nyeri
tipe ini yaitu fibromialgia, iritable bowel syndrome, beberapa bentuk nyeri dada non-
kardiak, dan nyeri kepala tipe tegang.Tidak diketahui mengapa pada nyeri fungsional
susunan saraf menunjukkan sensitivitas abnormal atau hiper-responsifitas (Woolf,
2004).

Nyeri nosiseptif dan nyeri inflamatorik termasuk ke dalam nyeri adaptif,

artinya proses yang terjadi merupakan upaya tubuh untuk melindungi atau
memperbaiki diri dari kerusakan. Nyeri neuropatik dan nyeri fungsional merupakan
nyeri maladaptif, artinya proses patologis terjadi pada saraf itu sendiri sehingga
impuls nyeri timbul meski tanpa adanya kerusakan jaringan lain. Nyeri ini biasanya
kronis atau rekuren, dan hingga saat ini pendekatan terapi farmakologis belum
memberikan hasil yang memuaskan ().

6. Stimulus Nyeri
Seseorang dapat Menoleransi menahan nyeri (pain tolerance), atau dapat mengenali
jumlah stimulasi nyeri sebelum merasakan nyeri (pain threshold). Terdapat beberapa
jenis stimulus nyeri, di antaranya:

a. Motorik disebabkan karena

 Gangguan dalam jaringan tubuh
 Tumor, spasme otot
 Sumbatan dalam saluran tubuh
 Trauma dalam jaringan tubuh
b. Thermal (suhu)
 Panas dingin yang ekstrim
c.  Kimia
 Spasme otot dan iskemia jaringan

7. Teori Nyeri
Ada 4 teori yang berusaha menjelaskan bagaiman nyeri itu timbul dan terasa, yaitu :
a. Teori spesifik ( Teori Pemisahan)
Teori yang mengemukakan bahwa reseptor dikhususkan untuk menerima suatu
stimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui serabut A delta dan
serabut C di perifer dan traktus spinothalamikus di medulla spinalis menuju ke pusat
nyeri di thalamus. Teori ini tidak mengemukakan komponen psikologis.

Menurut teori ini rangsangan sakit masuk ke medula spinalis (spinal cord) melalui
kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior.Kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhir di korteks sensoris tempat
rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

b. Teori pola (pattern)

Teori ini menyatakan bahwa elemen utama pada nyeri adalah pola informasi
sensoris.Pola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu stimulus timbul pada
tingkat saraf perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi potensial
tertentu.Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis
dan merangsang aktivitas sel. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang
ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan
persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.Persepsi dipengaruhi
olch modalitas respons dari reaksi sel.tu.Pola aksi potensial untuk nyeri berbeda
dengan pola untuk rasa sentuhan.

c. Teori kontrol gerbang (gate control)

Pada teori ini bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme
pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri
dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah
pertahanan tertutup.Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori
menghilangkan nyeri. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut
kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C
melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui
mekanisme pertahanan.Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih
tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila
masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme
pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat
menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akanmenstimulasi
 mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan
serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan
sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek
yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri.Alur saraf desenden melepaskan
opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang
berasal dari tubuh.Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan
menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian
plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorphin.

 Dikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965

 Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat
oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.
  Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian
ujung dorsal serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang
(gating Mechanism), mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah
sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di korteks serebri dan
menimbulkan nyeri.
  Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika
pintu gerbang tertutup
  Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyeri
 Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri
pasien
  Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dengan cara menghambat
pembentukan substansi P.
 Menurut teori ini, tindakan massase diyakini  bisa menutup gerbang nyeri
d. Teori Transmisi dan Inhibisi. 
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf, sehingga
transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neurotransmiter yang spesifik. Kemudian,
inhibisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada scrabut-serabut besar
yang memblok impuls-impuls pada serabut lamban dan endogcn opiate sistem
supresif.
8. Masalah-Masalah Pada Kebutuhan Rasa Nyaman (Bebas Nyeri)
Masalah-masalah pada kebutuhan rasa nyaman (bebas nyeri) diartikan sesuai klasifikasi
nya. Yaitu: 

a. Nyeri menurut tempat dan sumbernya

 Peripheral pain
 Superficial pain (nyeri permukaan)
 Dreppain (nyeri dalam)
 Defereed ( nyeri alihan)
 Nyeri fisik : Nyeri fisik disebabkan karena kerusakan jaringan yang timbul dari
stimulasi serabut saraf pada struktur somatik viseral.
 Nyeri somatic : Nyeri yang terbatas waktu berlangsungnya kecuali bila diikuti
kerusakan jaringan diikuti rasa nyeri pada sigmen spinal lokasi tertentu.
 Nyeri Viseral : Nyeri yang sulit ditentukan lokasi nya karena lokasinya dari
organ yang sakit ke seluruh tubuh.
 Sentral pain/ nyeri sentral thalamik : Nyeri ini terjadi karena perangsangan
system saraf pusat,spinal cord,batang otak,dll.
 Psyhcogenik pain : Nyeri yang dirasakan tanpa penyebab mekanik, tetapi akibat
trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Biasanya disebabkan oleh
ketegangan otot yang kronis yang terjadi pada klien yang mengalami stress yang
lama.
b. Nyeri menurut sifatnya
 Seperti diiris benda tajam
 Seperti ditusuk pisau
 Seperti terbakar
 Seperti diremas-remas
c. Menurut berat dan ringannya
 Nyeri ringan : Nyeri yang intensitasnya ringan
 Nyeri sedang : Nyeri yang intensitasnya menimbulkan reaksi
 Nyeri Berat : Nyeri yang intensitasnya tinggi

d. Menurut waktunya
 Nyeri Kronis
 Berkembang secara progresif selama 6 bulan lebih
  Reaksinya menyebar
 Respon parasimpatis
  Penampilan Depresi dan menarik diri
 Pola serangan tidak jelas.
 Nyeri akut
 Berlangsung singkat kurang dari 6 bulan
 Terelokasi
 Respon system saraf parasimpati
  Penampilan: Gelisah , cemas
 Pola serangan jelas
Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
1) Usia
2) Lingkungan
3)  Keadaan fisik
4) Pengalaman masa lalu
5) Mekanisme penysuaian diri
6) Nilai-nilai budaya
7) Penilaian tingkat nyeri
8) Skala nilai menurut Mc. Gill
1 = tidak Nyeri
2 = Nyeri ringan
3 = Tidak menyenangkan
4 = Nyeri menekan
5 = Sangat Nyeri
6 = Nyeri yang menyiksa
9) Skala penilaian expresi wajah nyeri (whole dan Wrong)
o Skema tubuh (body outline)
o Skala numeric ( 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 )

Penyebab Rasa Nyeri :

1. Trauma
 Trauma mekanik : benturan, gesekan, dll
  Trauma thermis : panas dan dingin
 Trauma Chermis :tersentuh asam/basa kuat
2. Neoplasama
 Neoplasama jinak
 Neoplasma ganas
3. Peradangan : Abses ,pleuritis,dll
4. Gangguan pembuluh darah
5. Trauma psikologis

Teori keperawatan yang membahas tentang kebutuhan dasar manusia yaitu teori
keperawatan Virginia Henderson. Virginia Henderson mengidentifikasi 14 kebutuhan
dasar manusia (klien), antara lain:
1. Bernapas secara normal
2. Makan dan minum dengan cukup
3. Membuang kotoran tubuh
4. Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan
5. Tidur dan istirahat
6. Memilih pakaian yang sesuai
7. Menjaga suhu badan tetap dalam batas normal dengan menyesuaikan pakaian dan
mengubah lingkungan
8. Menjaga tubuh tetap bersih dan terawat dengan baik dan melindungi integument
9.  Menghindar dari bahaya dalam lingkungan dan yang bisa melukai
10. Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengungkapkan emosi, kenutuhan, rasa
takut, atau pendapat-pendapat
11. Beribadah sesuai keyakinan seseorang
12. Bekerja dengan suatu cara yang mengandung unsur prestasi
13.  Bermain atau terlibat dalam beragan bentuk rekreasi
14.  Belajar, mengetahui, atau memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada
perkembangan normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas-fasilitas ksehatan
yang tersedia.
Dari ke-14 kebutuhan dasar diatas, kebutuhan dasar yang terganggu ketika orang
mengalami nyeri yaitu:
1. Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan
2. Tidur dan istirahat
 3. Menjaga tubuh tetap bersih dan terawat dengan baik dan melindungi integument
4. Bekerja dengan suatu cara yang mengandung unsur prestasi
5. bermain atau terlibat dalam beragan bentuk rekreasi
6. Belajar, mengetahui, atau memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada
perkembangan normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas-fasilitas ksehatan
yang tersedia.
Hal-hal yang terganggu diatas  dikarenakan keterbatasan gerak klien akibat nyeri.
Kebutuhan dasar manusia menurut maslow yang terganggu akibat nyeri, yaitu:
kebutuhan fisiologis (tidur, istirahat, latihan kegiatan, rasa nyaman, kebersihan),
kebutuhan keselamatan dan keamanan (bebas dari rasa sakit).

9. Etiologi (patofisiologi)
Penggolongan nyeri yang sering digunakan adalah klasifikasi berdasarkan satu
dimensi yaitu berdasarkan patofisiologi (nosiseptif vs neuropatik) ataupun berdasarkan
durasinya (nyeri akut vs kronik).

1) Nosiseptik vs Neuropatik
Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibagi menjadi nyeri nosiseptik dan nyeri
neuropatik.Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang disebabkan oleh adanya stimuli noksius
(trauma, penyakit atau proses radang).Dapat diklasifikasikan menjadi nyeri viseral,
bila berasal dari rangsangan pada organ viseral, atau nyeri somatik, bila berasal dari
jaringan seperti kulit, otot, tulang atau sendi. Nyeri somatik sendiri dapat
diklasifikasikan menjadi dua yaitu superfisial (dari kulit) dan dalam (dari yang lain).

Pada nyeri nosiseptik system saraf nyeri berfungsi secara normal, secara
umum ada hubungan yang jelas antara persepsi dan intensitas stimuli dan nyerinya
mengindikasikan kerusakan jaringan.Perbedaan yang terjadi dari bagaimana stimuli
diproses melalui tipe jaringan menyebabkan timbulnya perbedaan
karakteristik.Sebagai contoh nyeri somatik superfisial digambarkan sebagai sensasi
tajam dengan lokasi yang jelas, atau rasa terbakar.Nyeri somatik dalam digambarkan
sebagai sensasi tumpul yang difus. Sedang nyeri viseral digambarkan sebagai sensasi
cramping dalam yang sering disertai nyeri alih (nyerinya pada daerah lain).

Nyeri neuropatik adalah nyeri dengan impuls yang berasal dari adanya
kerusakan atau disfungsi dari sistim saraf baik perifer atau pusat.Penyebabnya adalah
 trauma, radang, penyakit metabolik (diabetes mellitus, DM), infeksi (herpes zooster),
tumor, toksin, dan penyakit neurologis primer.Dapat dikategorikan berdasarkan
sumber atau letak terjadinya gangguan utama yaitu sentral dan perifer. Dapat juga
dibagi menjadi peripheral mononeuropathy dan polyneuropathy, deafferentation pain,
sympathetically maintained pain, dan central pain.

Nyeri neuropatik sering dikatakan nyeri yang patologis karena tidak bertujuan
atau tidak jelas kerusakan organnya.Kondisi kronik dapat terjadi bila terjadi
perubahan patofisiologis yang menetap setelah penyebab utama nyeri hilang.
Sensitisasi berperan dalam proses ini. Walaupun proses sensitisasi sentral akan
berhenti bila tidak ada sinyal stimuli noksius, namun cedera saraf dapat membuat
perubahan di SSP yang menetap. Sensitisasi menjelaskan mengapa pada nyeri
neuropatik memberikan gejala hiperalgesia, alodinia ataupun nyeri yang persisten.

Nyeri neuropatik dapat bersifat terus menerus atau episodik dan digambarkan
dalam banyak gambaran seperti rasa terbakar, tertusuk, shooting, seperti kejutan
listrik, pukulan, remasan, spasme atau dingin. Beberapa hal yang mungkin
berpengaruh pada terjadinya nyeri neuropatik yaitu sensitisasi perifer, timbulnya
aktifitas listrik ektopik secara spontan, sensitisasi sentral, reorganisasi struktur, adanya
proses disinhibisi sentral, dimana mekanisme inhibisi dari sentral yang normal
menghilang, serta terjadinya gangguan pada koneksi neural, dimana serabut saraf
membuat koneksi yang lebih luas dari yang normal.

2) Akut vs Kronik
Nyeri akut diartikan sebagai pengalaman tidak menyenangkan yang kompleks
berkaitan dengan sensorik, kognitif dan emosional yang berkaitan dengan trauma
jaringan, proses penyakit, atau fungsi abnormal dari otot atau organ visera. Nyeri akut
berperan sebagai alarm protektif terhadap cedera jaringan. Reflek protektif (reflek
menjauhi sumber stimuli, spasme otot, dan respon autonom) sering mengikuti nyeri
akut.Secara patofisiologi yang mendasari dapat berupa nyeri nosiseptif ataupun nyeri
neuropatik.

Nyeri kronik diartikan sebagai nyeri yang menetap melebihi proses yang
terjadi akibat penyakitnya atau melebihi waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan,
biasanya 1 atau 6 bulan setelah onset, dengan kesulitan ditemukannya patologi yang
dapat menjelaskan tentang adanya nyeri atau tentang mengapa nyeri tersebut masih
 dirasakan setelah proses penyembuhan selesai. Nyeri kronik juga diartikan sebagai
nyeri yang menetap yang mengganggu tidur dan kehidupan sehari-hari, tidak
memiliki fungsi protektif, serta menurunkan kesehatan dan fungsional
seseorang.Penyebabnya bermacam-macam dan dipengaruhi oleh factor multidimensi,
bahkan pada beberapa kasus dapat timbul secara de novo tanpa penyebab yang
jelas.Nyeri kronik dapat berupa nyeri nosiseptif atau nyeri neuropatik ataupun
keduanya.

Nyeri kronik sering di bagi menjadi nyeri kanker (pain associated with cancer)
dan nyeri bukan kanker (chronic non-cancer pain, CNCP). Banyak ahli yang
berpendapat bahwa nyeri kanker diklasifikasi terpisah karena komponen akut dan
kronik yang dimilikinya, etiologinya yang sangat beragam, dan berbeda dalam secara
signifikan dari CNCP baik dari segi waktu, patologi dan strategi
penatalaksanaannya.Nyeri kanker ini disebabkan oleh banyak faktor yaitu karena
penyakitnya sendiri (invasi tumor ke jaringan lain, efek kompresi atau invasi ke saraf
atau pembuluh darah, obstruksi organ, infeksi ataupun radang yang ditimbulkan), atau
karena prosedur diagnostik atau terapi (biopsy, post operasi, efek toksik dari
kemoterapi atau radioterapi). (Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk,2010)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengumpulan Data
b. Keluhan utama
1) Keluhan yang paling dirasakan klien
2) Klien mengatakan nyeri
a) P (Paliatif) : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
b) Q (Qualitatif) : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
c) R (Regio) : Daerah perjalan nyeri
d) S (Severe) : Keparahan atau intensitas nyeri
e) T (Time) : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri
2. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital    : Tekanan darah, nadi, pernafasan
b. Perilaku                   : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
c. Expresi wajah
3. Diagnosa Keperawatan
 a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan
b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stres
c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh daraH
4. Rencana Tindakan

Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan

jaringan

Defenisi : Suatu perasaan yang tidak menyenangkan atau disebabkan oleh

stimulus spesifik seperti mekanik atau elektrik pada ujung syaraf.

Tujuan : Penurunan tingkat nyerI

Perubahan dalam rasa nyaman

Intervensi :

1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

Rasional : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan

keperawatan

2. Kaji tingkat nyeri

Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri

3. Menciptakan lingkungan yang nyaman

Rasional : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasI

Rasional : Untuk mengurangi rasa nyerI

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri

5. Implementasi
 Merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana keperawatan
dilaksananakan: melaksanakan intervensi/aktivitas yang telagh ditentukan, pada tahap ini
perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana
perawatan klien.

Agar implementasi perencaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya, pertama-
tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila perawtan telah
dilaksanakan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi dan
mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedian perawatan lainnya.kemudian dengan
menggunakan data dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap
proses keperawatan berikutnya.

6. Evaluasi

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam

merespon rangsangan nyeri diantaranya:

1. Hilangnya perasaan nyeri

2. Menurunnya intensitas nyeri
3. Adanya respon fisiologis yang baik
4. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

H.Alimul, A. Aziz. 2011. Pengantar Konsep Dasar Manusia 1. Jakarta: Salemba Medika
Hidayat A. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Buku 1. Salemba Medika, Jakarta.
Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2009
Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009
Tamsuri A. 2010. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta.
Koziar, (2010).FundalmentalOf Nursing Concepts and Process7. Jakarta: EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.A DENGAN PENYAKIT ANEMIA

DISUSUN OELH
KELOMPOK 1
AMALIA SABELLA 19.20.3013
LISA 19.20.3016
RESTU ADE HERMAWAN 16.20.2659
SITI FATIMAH 19.20.3035
SITI NORKHALISA 19.20.3007
 PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN
2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN ANEMIA

I. Pengkajian
A. IdentitasKlien
Nama : NY. A
Umur :40
JenisKelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : MENIKAH
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Alamat : JALAN IRIGASI KEC.
GAMBUT
No. Medical Record : 258970
TanggalMasuk : 20 April 2020
TanggalPengkajian : 20 April 2020
Diagnosa Medis : KEBUTUHAN RASA
AMAN DAN NYAMAN

B. IdentitasPenanggungJawab
Nama :TN,F
Umur : 45
JenisKelamin :LAKI-LAKI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :SUPIR
Hubungandenganklien :SUAMI
Alamat : JALAN IRIGASI
KEC.GAMBUT
C. RiwayatPenyakit
1. KeluhanUtama
Ny,A megatakan kepala sering pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan sebelum kerumah sakit dia sering merasakan pusing
pada kepalanya ketika sedang berdiri atau berjalan,pasien kerumah sakit
ini diantar oleh suaminya, dia mengatakan pusing pada kepalanya makin
terasa ketika banyak bergerak,ketika di bawa rebahan pusingnya berkuang
3. RiwayatPenyakitDahulu
Sekitar 1 bulan lalu kepala mulai terasa berat dan tak berapa lama pasien
jatuh di kamar mandi dan langsung dibawa keluarga ke RSUD ULIN
BANJARMASIN.
4. RiwayatPenyakitKeluarga
Ny,A mengatakan bahwa dalam riwayat penyakit dalam keluarganya tidak
ada yang mempunyai riwayatpenyakit Nyeri kepala seperti ini
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
------ : Serumah
X : Meninggal
: Pasien
 D. RiwayatAktivitasSehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB 55/165 50/165
b. Diet Tidak Ada Makanan Dari Rumah
Sakit
c. Kemampuan
- mengunyah Sebelum sakit pasien Selama sakit pasien
mampu mengunyah mampu mengunyah
makanan dengan makanan dengan baik
2 baik tidak ada keluhan saat
mengunyah makanan

- menelan Kemampuan Selama Sakit Pasien

Menelan Pasien Tidak ada Keluhan saat
Sebelum Sakit Baik menelan makanan

- bantuan total/sebagian Sebelum sakit pasien Selama sakit pasien

makan sendiri tanpa makan dibantu oleh
dibantu keluarganya

d. Frekuensi 3 kali/hari
3 kali/hari
e. Porsi makan 1 porsi habis
1/5 porsi
f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada
Tidak ada

g. Makanan yang disuka Semua makanan

Semua makanan yg ada

Cairan dirumah sakit keuali

a. Intake makanan pedas

- oral
 Jenis Air putih Air putih
Tidak Terhitung Tidak terhitung
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
 Jumlah....cc/hari Mandiri Bantuan sebagian
 Bantuan total/sebagian
- intravena Tidak ada Tidak ada

 Jenis Tidak ada Tidak ada

 Jumlah....cc/hari
b. Output Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1-2 x/hari 1 x/hari
 Konsistensi Lunak Lunak
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Tidak ada Sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Warna 2-3 kali/hari 2-4 kali/hari
 Jumlah (dalam cc) Kuning bening Kuning bening
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 21:00 Tidak teratur
b. Lama tidur 8 Jam Tidak teratur
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan 2 kali/hari mandi Pasien mengatakan
total/sebagian) sendiri tidak mandi hanya
diseka keluarga
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
b. Gosok gigi (Frekuensi) 2 kali/hari 1 kali/hari
c. Cuci rambut 2 kali/hari Tidak ada
d. Gunting kuku Apabila panjang Apabila panjang pasien
pasien menggunting menggunting kukunya
kukunya dibantu keluarga
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2 kali/hari 1 kali/hari
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Klien melakukan Klien tidak bisa
aktivitas dengan melakukan aktivitas
sendiri dengan mandiri seperti
Tidak ada mandi (seka) dan
Tidak ada makan di bantu
sebagian keluarganya
Tidak ada Tidak ada
b. Olahraga
Tidak ada Tidak ada
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
Pasien mengatakan tidak takut dengan keadaannya yang sekarang karena
pasien mengatakan hidup memang sudah ditakdirkan seperti ini.
F. Data Sosial
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dikeluarga baik, dengan
tetangga atau tenaga kesehatan.
G. Data Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin keyasinan dan maulid dan
Kumpul ibu ibu kalo lagi tidak sibuk.Pasien mengatakan selama dirawat
dirumah sakit rutin membaca ayat ayat pendek al-quran, ditemani dengan
suaminya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaanumum : pasienterlihatlemah, lelah dan lesu
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (36,3°C)
b. Pulse (83x/menit)
c. Respiratory (22x/menit)
 d. Sphygmomanometer (120/70 mmhg)
3. Kesadaran
a. Kualitatif : composmentis
b. Kuantitatif : GCS E4,V5,M6
4. Kepaladanmuka
Pemeriksaanfisikdengancara :
a. Inspeksi: kebersihan kepala (bersih) dan bentuk kepala dan muka
(simetris) distribusi rambut (banyak),warna rambut (hitam).
b. Palpasi: keadaan rambut (rapuh) ,ada nyeri(tekan), ada bekas(luka).
5. Kulit
a. Inspeksi:Warna kulit (coklat), lesi (tidak ada), oedema (tidak ada),
peradangan (tidak ada).
b. Palpasi : turgor kulit cepat (kembali), (ada) nyeri tekan pada kulit.
6. Mata (penglihatan)
Tujuan dari pemeriksaan mata adalah untuk mengetahui bentuk dan fungsi
mata. Pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : Bola mata (simetris),Pergerakan bola mata(normal),refleks
pupil terhadap cahaya(normal), Kornea(bening), Konjungtiva(tidak
ada), sclera (tidak ada), ketajaman pengelihatan(normal),
peradangan(tidak ada).
b. Palpasi :tekanan bola mata(tidak ada), (ada) nyanyeritekan.
7. Hidung (penciuman)
Tujuan dari pemeriksaan hidung untuk mengetahui
keadaan,kebersihan,bentuk dan fungsi hidung, pemeriksaan fisik dengan
cara.
a. Inspeksi : Bentuk hidung (simetris),letaknya (simetris), peradangan
(tidak ada), fungsi penciuman (baik),serumen (tidakada), cairan (tidak
ada), polip (tidak ada), bernafas menggunakan alat bantu pernafasan
(tidak), bila menggunakan oksigen pasien menggunakan alat (nasal
kanul), lihat berapa kebutuhan oksigen pasien. Fungsi penciuman
(normal) di mana pasien dapat membedakan bau minyak angin atau
minyak wangi.
b. Palpasi : (ada) nyeri tekan, peradangan (tidak ada).
8. Telinga ( pendengaran )
 a. Inspeksi: Bentuk daun telinga (simetris),letaknya (simetris),
peradangan (tidak ada), fungsi pendengaran (baik), serumen(tidak
ada), cairan (tidak ada), pasien menggunakan alat bantu pendengaran
(tidak), fungsi pendengaran (normal).
b. Palpasi :(ada) nyanyeritekan.
9. Mulut dan gigi
a. Inspeksi : Bibir (warnanya merah), kebersihan (bersih) gigi (lengkap),
caries (tidak ada) gusi (tidak berdarah), tonsil (Tidak radang) lidah
(tidak tremor, tidak kotor) fungsi pengecapan (baik) mucosa mulut
(warnanya) stomatitis (tidak) fungsi pengecapan normal dimana pasien
mampu merasakan rasa manis,asin,asam,dan pahit.
10. Leher
a. Inspeksi : bentuk leher, adanya pembengkakan, jaringan parut, adanya
massa, adanya pembesaran vena jugu laris, keterbatasan (tidak),
pergerakan leher (ROM): bisa bergerak (fleksi), (rotasi), (lateral fleksi),
(hiperekstension)
b. Palpasi : (tidak ada benjolan), pembengkakan kalenjar limfe (tidak
ada) , pembengkakan kalenjar tiroid (tidak ada) , kaku kuduk (tidak
ada).

11. Dada
a. Inspeksi : kebersihan, bentuk dada, bentuk nafas, kesimetrisan, retraksi
dinding dada. Bentuk mamae, batuk (tidak ada) sianosis, posisi trachea,
frekuensi pernafasan, kedalaman pernafasan, ekspansi dada, penggunaan
otot-otot pernafasan, clubbing finger.
b. Palpasi : Taktil fremitus, fibrasi, kesimetrisan pergerakan dada.
c. Perkusi : batas paru, resonansi paru.
d. Auskultasi : Vesikuler, bronchial, bronchovesiculer, crackles, ronchi,
whezzing, friction rub,s1 s2 tunggal.
12. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk(simetris), datar, peningkatan peristaltic (tidak ada).
b. Palpasi : nyeri tekan pada daerah suprapubik (tidak ada), (ada) nyeri
tekan pada epigastrik.
c. Perkusi : Timpani, Hipertimpani.
 d. Auskultasi : peristaltikusus (normal).
13. Genetalia
a. Inspeksi :radang pada genetalia eksterna (tidak ada), lesi(tidak ada),
pada pasien wanita sikluas imenstruasi (teratur), menggunakanalat
bantu BAK (tidak pakai).
b. Palpasi :adanyeritekanpadadaerah pubis (tidak ada).
14. Ekstermitasatas /bawah
a. Inspeksi : pembatasan gerak (tidak ada), odem (tidak ada),varises(tidak
ada), tromboplebitis (tidak ada), nyeri/kemerahan (tidak ada),tanda-
tanda infeksi (tidak ada), kelemahan tungkai(tidak ada) cairan intravena
terpasang pada ekstremitas atas kanan/kiri atau ekstermitas
bawahkanan/kiri.
b. Palpasi: nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas,bawah (tidak ada).

Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG
4. Therapi pengobatan

–          Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

–          Ranitidin              2 x 1 (1 ampul)

–          Acran                   3 x 1 (1 ampul)

–          Hepa Q                3 x sehari

–          Cefotaximo          3 x 1 (1 ampul)

–          Myamit                3 x 1 tablet/oral

II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
DS:Pasienmengataka Agent Injury Fisik Nyeri Akut
n “ kepalasakit”
Klienmengatakan
“sakitseperti nyut-
nyut”

DO :Pasien tampak
sering terlihat
memegang kepalanya

III.DiagnosaKeperawatan (BerdasarkanPrioritasMasalah)
- Nyeriakutberhubungandengan agent injury fisik
-Nyeri akut behubungan dengan kurangnya dan ke tidak seimbangan suplay
oksigen pada jaringan cerebral
IV. IntervensiKeperawatan
No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
 Classification )
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agent jam diharapkan masalah secara konprehensip
injury fisik Dapat teratasi KriteriaHasil termasuk lokasi,
: karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
Indikator IR ER fakter presipitasi
1.Melaporkan 3 5 2. Monitor TTV pasien
adanya nyeri 3. Evaluasi pengalaman
2.Luas bagian nyeri masa lampau
tubuh yang 3 5 4. Pilih dan lakukan
terpengaruh penanganan nyeri
3.Frekuensi (farmakologi,
nyeri nonfarmakologi dan
4.Panjangnya 2 4 interpersonal
episode 5. Berikan analgetik untuk
nyeri mengurangi nyeri
5.Pernyataan 3 5
nyeri
6.Ekspresi
nyeri pada 3 5
wajah

2 5

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat nyeri klien

behubungan perawatan selama 2x 24 2. Jelaskan pada
jam , nyeri Ny.A berkurang
dengan kurangnya klien tentang
Indikator IR ER
dan 1. 3 5 penyakitnya, hubungan
ketidakseimbanga nyeri dengan nyeri yang
n suplay oksigen 2. 3 4 dirasakan
pada jaringan tubuh yang 3. Ajarkan pada
cerebral terpengaru klien untuk melakukan
h teknik distraksi dan
3.
relaksai: nafas dalam
area nyeri
4. Anjurkan klien
4.
untuk istirahat dan
wajah saat
3 5 membatasi aktivitas bial
nyeri
nyeri dirasakan
5.
5. Anjurkan klien
nyeri
secara rutin untuk
6.
episode 3 4 memeriksana diri ke

nyeri pelayanan kesehatan

7. terdekat.
ttv 2 5 6. Berikan
8. analgetik sesuai dengan
berlebih 3 5 indikasi.

4 5

3 5

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut Manajemen nyeri : S:pasienmengatakan
berhubungandengan agent 1. Melakukan “nyaman dengan duduk
injury fisik pengkajian nyeri posisi 30 derajat”
Hasil : O:
P : nyerikepala -Ekspresi wajah pasien
Q : seperti nyut-nyut tampaksedikit kurang
R : bagian kepala nyaman
S : 5 (sedang) - Pasien nampak masih
T : hilang timbul memegang kepala
durasi 1-3 jam A:
Masalah teratasi
2. MengkajiTanda- Indikator IR ER
tanda vital sign 1. Melaporkan 3 5
pasien adanya
Hasil : nyeri
TD : 160/100 2. Luas bagian
mmHg tubuh yang 3 5
Nadi : 83x/menit terpengaruh
Respirasi: 22x/menit 3. Frekuensi

Spo2 :98% nyeri

Temperatur : 36,3 4. Panjangnya 3 4

episode
3. melakukan
nyeri
penanganan nyeri
5. Pernyataan 3 5
dengan
nyeri
menganjurkan
6. Ekspresi
teknik relaksasi
 nafas dalam, nyeri pada
menganjurkan wajah 3 5
posisi rileks 30
derajat
mengajarkan 3 5
teknik relaksasi
nafas Ket:

4. dalam untuk 1. Keluhan ekstrim

mengurangi nyeri 2. Keluhan berat

berlebih 3. Keluhan sedang

Hasil: pasien 4. Keluhan ringan

mampu 5. Tidak ada keluhan

melakukan teknik P :
relaksasi nafas Lanjutkan intervensi
dalam Manajement nyeri
5. berkolaborasi
dengan
memberikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri.
2 Nyeri akut behubungan  Mengkaji ` S:
dengan kurangnya dan tingkat nyeri klien - Klien
ketidak seimbangan suplay P : nyerikepala mengatakan kepalanya
oksigen pada jaringan Q : seperti nyut-nyut terasa pusing ngliyer dan
cerebral R : bagian kepala pandangannya kadang
S : 5 (sedang) menjadi kabur
T : hilang timbul - Klien
durasi 1-3 jam mengungkapkan secara
 Mengajurkan verbal nyeri dengan skala
pada klien untuk 5-7
beristirahat jika - Klien
mengalami sakit mengatakan jika
 kepala mengalami sakit kepala
 Mengajarkan maka klien tiduran saja
kepada klien dan kadang
tentang posisi memeriksakan ke
tidur yang baik jika petugas kesehatan yang
mengalami sakit ada.
kepala O:
 Mengajarkan - Klien
kepada klien cara aktif berpartisipasi dalam
nafas dalam tindakan keperawatan
mengalami nyeri - Klien
kepala terlihat tidak bisa tidur
- TTV
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 83x/menit
Respirasi: 22x/menit
Spo2 :98%
Temperatur : 36,3 C

A: Masalah teratasi
Indikator IR ER
1. 3 5
nyeri
2. 3 4
tubuh yang
terpengaruh
3.
area nyeri
4.
wajah saat
nyeri
3 5
5.
nyeri
 6.
episode
nyeri 3 4
7.
8.
berlebih
2 5

3 5

4 5

3 5
Ket:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

A: Masalah teratasi
P : Intervensi di lanjurkan

VI. Catatan Perkembangan

no Hari,tanggal, Diagnosa Implementasi Evaluasi

jam Keperawatan
1 Senin, 20 Nyeri akut 1.Melakukan S : klien mengatakan nyeri
April 2020 berhubungan pengkajian nyeri berkurang
dnegan injury Hasil :
fisik P : nyeri kepala
O: Aktifitas bergerak pasien
Q : sepertinyut-
mulai normal
nyut
R : bagiankepala -TTV:
S : 5 (sedang)
TD: 140/90 mmHg
T : hilang timbul
N : 78x/menit
durasi 1-3 jam
RR : 24x/menit

a. Mengkaji Tanda- T : 37 0C

tanda vital sign SPO2 : 99%

pasien A:Masalah teratasi sebagian

Hasil :
TD : 160/100 Indikator I E
mmHg R R
1. Melaporkan 3 5
Nadi : 83x/menit
adanya nyeri
Respirasi:
2. Luas bagian 3 5
22x/menit
tubuh yang
Temperatur : 36,3
terpengaruh
b. melakukan 3. Frekuensi 3 4
penanganan nyeri
nyeri dengan 4. Panjangnya 3 5
menganjurkan episode
teknik relaksasi nyeri
nafas dalam, 5. Pernyataan 3 5
menganjurkan nyeri
posisi rileks 30 6. Ekspresi
derajat nyeri pada 3 5
mengajarkan wajah
teknik relaksasi Ket:
nafas 1. Keluhan ekstrim
c. dalam untuk 2. Keluhan berat
mengurangi 3. Keluhan sedang
nyeri berlebih 4. Keluhan ringan
 Hasil: pasien 5. Tidak ada keluhan
mampu P :Intervensi di lanjutkan
melakukan
teknik
relaksasi
nafasdalamber
kolaborasi
dengan
memberikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri.
2 Senin, 20 Nyeri akut  Mengkaji S:
April 2020 behubungan tingkat nyeri - Klien
dengan klien mengatakan kepalanya
kurangnya dan P : nyerikepala terasa pusing ngliyer dan
ketidak Q : seperti nyut- pandangannya kadan
seimbangan menjadi kabur
nyut
suplay oksigen
R : bagian kepala - Klien
pada jaringan
S : 5 (sedang) mengungkapkan secara
cerebral
T : hilang timbul verbal nyeri dengan skala 5-7
durasi 1-3 jam - Klien
mengatakan jika mengalami
sakit kepala maka klien
tiduran saja dan kadang
 Mengajurka - memerik
n pada klien sakan ke petugas kesehatan
untuk yang ada.
beristirahat jika -
mengalami sakit O:
kepala - Klien

 Mengajarka mampu mengulang tentang

n kepada klien teknik nafas dalam yang

tentang posisi diajarkan

tidur yang baik - Klien aktif

jika mengalami berpartisipasi dalam tindakan

sakit kepala keperawatan

 Mengajarka
n kepada klien A:
cara nafas dalam Masalah teratasi sebagian
Indikator IR E
mengalami nyeri
R
kepala
1. Melaporkan 3 5
nyeri
2. Luas bagian 2 4

tubuh yang
terpengaruh
5
nyeri 3
3. Menggosok
4
area nyeri 3
4. Ekspresi wajah
5
saat nyeri 2
5
5. Frekuensi nyeri 3
6. Panjang
episode nyeri 5
7. Perubahan 4
pada tvv 4
 8. Keringat 3
berlebih

Ket:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi dihentikan
3 Selasa, 21 Nyeri akut 1.Melakukan S : klien mengatakan nyeri
April 2020 berhubungan pengkajian nyeri berkurang
dengan injury Hasil :
O:
fisik P : nyerikepala
Q : sepertinyut- - Kesadaran Komposmentis
nyut
-TTV:
R : bagiankepala
S : 5 (sedang) TD: 120/90 mmHg
T : hilang timbul N : 78x/menit
durasi 1-3 jam RR : 24x/menit
T : 37 0C
d. Mengkaji Tanda-
SPO2 : 99%
tanda vital sign
pasien Terpasang infus RL porsi makan
Hasil : sudah banyak
TD: 140/90 mmHg
A:Masalah teratasi
N : 78x/menit
RR : 24x/menit
Indikator I ER
T : 37 0C
R
SPO2 : 99%
e. melakukan 1. Luas bagian 3 5
penanganan tubuh yang
 nyeri dengan terpengaruh
menganjurkan 2. Frekuensi nyeri 3 5
teknik relaksasi 3. Panjangnya
nafas dalam, episode nyeri
menganjurkan 4. Pernyataan 3 4
posisi rileks 30 nyeri
derajat 5. Ekspresi nyeri 3 5
mengajarkan pada wajah
teknik relaksasi
nafas
f. dalam untuk
mengurangi
nyeri berlebih
Hasil: pasien
Ket:
mampu
1. Keluhan ekstrim
melakukan teknik
2. Keluhan berat
relaksasi
3. Keluhan sedang
nafasdalamberko
4. Keluhan ringan
laborasi dengan
5. Tidak ada keluhan
memberikan
analgetik untuk P :Intervensi di hentikan
mengurangi
nyeri.
4 Selasa, 21 Nyeri akut  Mengkaji S:
April 2020 behubungan tingkat nyeri Klien mengatakan tidak nyeri
dengan klien lagi
kurangnya dan P : nyerikepala O:
ketidak Q : seperti nyut- - Ekspresi wajah baik
seimbangan - Tidak memegangi perut
nyut
suplay oksigen - Tidak mengeluh
R : bagian kepala
pada jaringan - Ttv normal
S : 5 (sedang)
cerebral
T : hilang timbul A:
Masalah teratasi
durasi 1-3 jam
 Mengajurka Indikator IR E
n pada klien R
1. Melaporkan 3 5
untuk
nyeri
beristirahat
2. Luas bagian 2 4
jikamengalami
tubuh yang
sakit kepala
terpengaruh
 Mengajarka nyeri
n kepada klien 3. Menggosok 5
3
tentang posisi area nyeri
tidur yang baik 4. Ekspresi 4
3
jika mengalami wajah saat
sakit kepala nyeri
Mengajarkan 5. Frekuensi 5
2
kepada klien cara nyeri

nafas dalam 6. Panjang 5

episode 3
mengalami nyeri
nyeri
kepala
7. Perubahan 5
pada tvv 4
8. Keringat 4
berlebih 3

Ket:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi dihentikan