FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU BEASISWA PMSD JALUR UNAS

Kampus Paingan Maguwoharjo Slleman Yogyakarta

Tlp : 0274 -883037, 886530 ext 2272/2263 E-mail: admin@pmsd.ac.id Website: www.pmsd.ac.id

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

Petunjuk: 1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan
menggunakan bolpoin.
2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ...........................................................................................................

2. Jenis Kelamin :  Perempuan  Laki-laki
3. Status :  Belum Menikah  Menikah  Biaragwan/Biarawati
4. Agama :  Islam  Katolik  Kristen
 Budha  Hindu  Lain-lain
5. Kewarganegaraan :  WNI  WNA
6. Alamat Surat : ........................................................................................................................................
(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

7. Alamat Asal : ........................................................................................................................................

Kabupaten/Kota : ........................................................................................................................................
Propinsi : ........................................................................................................................................
8. No. Telepon Rumah : .............................................. No. HP: ..........................................................................
9. Alamat E-mail : .............................................. .........................................................................................
10. Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................................................................................
Tingkat Pendidikan :  Tidak lulus SD  SD  SLTP  SMA  Diploma
 Sarjana Muda  Sarjana  Magister  Doktor
11. Untuk Mahasiswa Transfer :
a. Asal Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………………………………….
b. Asal Program Studi : ………………………………………………………………………………………………….
c. Status :  Terakreditasi dengan nilai……………  Belum Terakreditasi

B. Program Studi Yang Dipilih

Program Studi Jenjang Pilihan I Pilihan II

Politeknik
Desain Produk Mekatronika D3  
Mekatronika
Instrumentasi Medis D3  

C. Data Sekolah Menengah

1. Nama Sekolah Menengah : .....................................................................................................................

2. Alamat Sekolah : .....................................................................................................................

Kabupaten/Kota : .....................................................................................................................
Propinsi : .....................................................................................................................

3. Data NEM/STK/SKHUN
a. Tahun :………………………………………………………………………………………..
b. Jumlah Nilai :……………………………………………………………………………………….
c. Jumlah Mata pelajaran : ………………………………………………………………………………………

5. Jurusan:

Bersambung ke halaman berikutnya…

 Jurusan Negeri Swasta Jurusan Negeri Swasta

SMA IPA   SMK Teknik  

SMA IPS   SMK Ketrampilan  

SMA Bahasa   SMF  

SMK Ekonomi   Lain-lain  

D. Partisipasi Program Beasiswa Politeknik Mekatronika Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke PMSD untuk membantu mahasiswa PMSD yang membutuhkan beasiswa
sebesar Rp ……………………………..

E. Dokumen pengajuan beasiswa

 Surat keterangan miskin dari desa/kelurahan

 Surat keterangan gaji orang tua atau surat pernyataan yang mencantumkan rata rata pendapatan selama 6
bulan terakhir
 Foto copy tagihan listrik, air
 Bukti bukti prestasi yang dicantumkan dalam bentuk sertifikat
 Ijasah dan transkrip nilai
 Rekomendasi dari sekolah
 Foto copy raport dari semester 1

Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa

( ……………………………………… )
Nama dan Tanda Tangan
 JALUR UNAS

Syarat Pendaftaran
a. Terbuka bagi siswa SMA/SMK semua jurusan untuk tahun kelulusan tahun 2014
b. Nilai rata-rata Ujian Nasional minimal 7,0
c. Tidak Buta Warna

Pendaftaran via Pos

a. Men-download dan mencetak Formulir Pendaftaran Jalur Ujian Nasional dari website www.pmsd.ac.id
b. Menyetor/mentransfer uang pendaftaran Rp 50.000,- atas nama Politeknik Mekatronika Sanata
Dharma ke Bank CIMB NIAGA No. Rek. 019 01 017467 003 dengan berita Nama Pendaftar, Jalur UNAS.
c. Mengisi Formulir Pendaftaran
d. Menyerahkan/mengirim via pos Formulir Pendaftaran, fotokopi hasil Ujian Nasional yang telah
dilegalisir oleh sekolah, dan bukti setor/transfer asli pembelian Formulir Pendaftaran dari Bank CIMB
NIAGA ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Politeknik Mekatronika Sanata Dharma Yogyakarta
Kampus Paingan Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta.
e. Penyerahan dokumen juga dapat dilakukan melalui email (semua kelengkapan di-scan menjadi file soft
copy) ke alamat admin@pmsd.ac.id

Waktu Pendaftaran
Pengumuman di Pembayaran dan
Tahap Pendaftaran
www.pmsd.ac.id Daftar Ulang
I 14 Mei - 3 Juni 2014 11 Juni 2014 11 - 26 Juni 2014
II 4 Juni - 24 Juni 2014 2 Juli 2014 2 -10 Juli 2014
III 25 Juni - 8 Juli 2014 16 Juli 2014 16 - 24 Juli 2014
IV 9 Juli - 22 Juli 2014 6 Agustus 2014 6 - 8 Agustus 2014
 PANDUAN PELAKSANAAN BEASISWA
POLITEKNIK MEKATRONIKA SANATA DHARMA (PMSD)

LATAR BELAKANG :
Beasiswa merupakan bantuan biaya pendidikan yang diberikan pada mahasiswa baru yang tidak mampu
secara ekonomi dan berpotensi akademik baik.

PEMBIAYAAN
1. Jangka Waktu Pemberian Beasiswa diberikan sejak calon mahasiswa dinyatakan diterima di politeknik selama 6
(enam) semester untuk program Diploma III.
2. Satuan biaya Beasiswa PMSD adalah bebas biaya pendidikan selama 6 semester

PERSYARATAN
1. Khusus Untuk jurusan Instrumentasi Medis dan Desain Produk Mekatronika
2. Siswa SMA, SMK atau yang sederajat yang akan lulus pada tahun 2014
3. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 21 tahun
4. Kurang mampu secara ekonomi, :
– Pendapatan kotor gabungan orang tua/wali sebesar-besarnya Rp. 3.500.000,-/bulan;
– Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagi jumlah anggota keluarga sebesar-besarnya Rp.
1.000.000,- setiap bulannya;
– Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4.
5. Lolos seleksi masuk PMSD jalur UNAS dan Tes Reguler dan memiliki nilai potensi akademik yang bagus
6. Domisili diutamakan di area DIY Jateng

PROSEDUR PENDAFTARAN
1. Mendaftar pada staf Pendaftaran Politeknik Mekatronika Sanata Dharma
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Mengikuti seleksi masuk sebagai mahasiswa
4. Menyertakan dokumen sbb :
a. Surat keterangan miskin dari desa/ kelurahan atau surat keterangan dari RT/RW
b. Surat keterangan gaji (untuk pegawai negri/swasta) atau surat pernyataan dari orang tua (khusus
pegawai informal/wiraswasta) yang mencantumkan rata-rata pendapatan selama 6 bulan terakhir
c. Foto kopi tagihan listrik, air
d. Bukti-bukti prestasi
e. Ijazah dan transkrip nilai
f. Foto kopi rapor dari semester 1
Persyaratan dan kelengkapan dokumen merupakan syarat untuk bisa diseleksi sebagai calon penerima
beasiswa, bukan persyaratan untuk mendapatkan beasiswa. Penerima beasiswa ditentukan oleh panita dan
tidak bisa diganggu gugat.

INFORMASI LEBIH LANJUT:

Bagian Pendaftaran Mahasiswa Baru
Politeknik Mkeatronika Sanata Dharma
Kampus Paingan Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta
www.pmsd.ac.id atau di 0274-883037 ext 2263/2272