KUDUS PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

NA
GR
I CA RTA BHA K
TI
SMP 5 KUDUS
Jalan Sunan Muria No. 58 Kudus 59312
Telp.(0291) 432132 – Kudus
E-mail : smp5_kudus@yahoo.co.id website : smp5kudus.sch.id

SURAT DUKUNGAN & IZIN KEPALA SEKOLAH

Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL ROCHIM, S. Pd, M. Pd.
NIP/NUPTK : 19760116 199903 1 003 / 544875 465 7200002
Pangkat/Gol : PEMBINA TK 1 / IV B
Jabatan : GURU MADYA / KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMP 5 KUDUS

Memberikan dukungan dan izinkepada:

Nama : ILINING USWATUUN KHASANAH, S. Pd
NIP/NUPTK : 19870204 202012 2 003 / 7536765666300082
Pangkat/Gol : PENATA MUDA / IIIA
Jabatan : GURU PERTAMA
Status Kepegawaian : CPNS

Untuk mengikuti seleksi calon peserta program Pendidikan Guru Penggerak, dan apabila yang bersangkutan
dinyatakan lulus untuk mengikuti Pendidikan Guru Penggerak, saya memberikan dukungan dan izin untuk
melaksanakan rangkaian tugas sebagai Calon Guru Penggerak selama 9-12 bulan dengan tetap
berkomitmen selama mengikuti program yang bersangkutan tetap menjalankan tugas mengajar.

Demikian surat dukungan dan izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 20 Oktober 2021

Kepala Sekolah

ABDUL ROCHIM, S. Pd, M.Pd

Pembina Tk I
NIP. 19760116 199903 1 003