2B... 1askep Trauma Medula Spinalis

TUGAS KMB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN GANGGUAN TRAUMA MEDULA SPINALIS

DI RSUD. Dr. R SOEDJATI PURWODADI GROBOGAN
Dosen : Suhardono, S.kep,. Ns,. M.kes.
Disusun oleh
1. Lahita Nurul Azizah (P1337420419042)

2. Febriyani Sholihati Umun (P1337420419044)
3. Alamanda Fitri Citalia R (P1337420419046)
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN BLORA
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN GANGGUAN KECEMASAN

DI RSUD. Dr. R SOEDJATI PURWODADI GROBOGAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal pengkajian : 14-03-2021
Tanggal Masuk : 13-03-2021 Ruang
/ Kelas III
Nomor Register 01621390
Diagnosa medis : fraktur T11-T12
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.I
Usia : 25 thn
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang Digunakan :bahasa indonesia
Pekerjaan :Ibu RumahTangga
Alamat : Purwodadi Grobogan
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : klien, keluarga dan rekam medik

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama : klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kedua kakinya
dan tidak dapat merasakan apapun
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus : Kecelakaan lalu lintas
 Timbulnya keluhan : Setelah bangun tidut
 Lamanya : Tidak ada batasan waktu
 Cara mengatasi : Operasi Deco Mpressi dan Reposisi Iposterior
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : tidak ditemukan alergi
makanan, binatang maupun alergi lingkungan
b. Riwayat kecelakaan : klien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tahun 2016
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama ) : klien pernah
dirawat di RS siloam pada bulan july 2018
d. Riwayat pemakaian obat : klien pernah mengkonsumsi obat-obatan herbal berupa ramua cina
3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan )

Keterangan:
: laki-laki : hubungan darah
: perempuan
: klien
: tinggal satu rumah
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko : ibu dan nenek
klien menderita hipertensi
5. Riwayat Psiokososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien: suami dan ibu klien
b. Interaksi dalam keluarga :

 Pola komunikasi : klien dapat berkomunikasi dengan lancar
 Pembuat keputusan : suami
 Kegiatan kemasyarakatan : klientidak mengikutikegiatan masyarakat
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : waktu yang dimiliki keluarga miliki
digunakan untuk merawat klien
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : kelumpuhan karena kecelakaan lalu lintas
e. Mekanisme koping terhadap stress :
(√) Pemecahan masalah (O ) Minum obat
(O) Makan (O) Cari pertolongan
(O ) Tidur (O) Lain — lain:
f. Persepsi pasien terhadap keluarga

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Harapan klien untuk pulang dan berkumpul
dengan keluarga
 Harapan setelah menjalani perawatan : dapat mlakukan aktivitas dengan mandiri tanpa
bantuan orang lain
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasa
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai — nilai yang bertentangan dengan kesehatan : klien sebelumnya mengikuti
pengobatan alternatif yaitu pijat urut tradisional dan ramuan cina
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : klien mengikuti kebaktian
6. Kondisi Lingkungan Rumah
7. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit/saat ini
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : ….. x/hari 3X/hari 3X/hari
 Nafsu makan : baik / tidak Baik tidak ada mual Baik tidak ada mual
Alasan : dan muntah dan muntah
( mual, muntah, sariawan )
 Porsi makan yang dihabiskan Habis 1 porsi Habis 1 porsi
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet Tidak ada Tinggi kalori tinggi

protein
 Penggunaan obat sebelum makan Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan alat (NGT, dll) Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
b. Pola Eliminasi
1) BAK
5X/hari
 Frekuensi : ….. x/hari 5-6x/hari
Kuning jernih
 Warna : ….. Kuning jernih
Tidak merasakan rasa
 Keluhan : ….. Tidak ada
ingin berkemih
Intermittent Catheter
 Penggunaan alat bantu Tidak ada
program (ICP)
(kateter, dll)
2) BAB 5 hari sekali
1X/hari
 Frekuensi : ….. x/hari
Tidak tentu
 Waktu(Pagi/Siang/Malam/Tidak Tidak tentu
tentu)
 Warna : ….. Kecoklatan kehitaman

Kuning kecoklatan
Setengah padat
 Konsistensi : ….. Setengah padat
Fleet enema
 Penggunaan Laxatif : ….. Tidak ada
c. Pola Personal Hyigiene

2X/hari
1) Mandi 2X/Hari
 Frekuensi : …… x/hari
Pagi dan sore

 Waktu : Pagi/Sore/Malam Pagi dan malam
2) Oral Hyiene 2X/hari

2X/hari
 Frekuensi : ….. x/hari
Pagi dan sore

 Waktu : Pagi Setelah makan
Pagi/Siang/Setelah
makan
3) Cuci Rambut
 Frekuensi:…..x/hari Rambut 1X/hari

2 hari sekali
klien terlihat kotor
4) Mengganti pakaian 2X/hari

2X/hari
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur siang:…..jam/hari 2 jam/hari

4 jam/hari
 Lama tidur malam:…..jam/hari 6 jam/hari

7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada

Tidak ada
e. Pola aktivitas dan latihan
 Waktu bekerja: pagi/siang/malam Klien tidak bekerja

Klien tidak bekerja
 Olahraga: ()ya ()tidak Tidak ditemukan

Tidak ditemukan
 Jenis olahraga:…… Tidak ditemukan

Tidak ditemukan
 Frekuensi olahraga:….x/minggu Tidak ditemukan

Tidak ditemukan
 Keluhan dalam beraktivitas Tidak ditemukan

Klien tidak dapat
(pergerakkan merasakan sensasi pada
tubuh/mandi/mengenakan kedua kakinhya dan tidak
pakaian/sesak stelah beraktivitas) dapat berjalan
f. Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
1) Merokok: ()ya tidak() Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
 Frekuensi: Tidak ditemukan

Tidak ditemukan
 Jumlah: Tidak ditemukan

Tidak ditemukan
 Lama pemakaian: Tidak ditemukan

Tidak ditemukan
2) NAPZA/MIRAS: Tidak ditemukan

Tidak ditemukan
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 65 Kg, Tinggi Badan : 157 cm

b. Tekanan darah : 119/79 mmHg
c. Nadi : 87 x/menit, irama: teratur
d. Frekuensi nafas : 18 x/menit x/menit
o
e. Suhu tubuh : 36.3 C
f. Keadaan umum : (O ) Ringan (O) Sedang (√) Berat
g. Kesadaran : Compos Mentis
2. Sistem Penglihatan
a. Fungsipenglihatan : (O) Baik (√) Kabur (O) Dua bentuk/diplopia
b. tanda-tanda radang : tidak ditemukan
c. Pemakaian kaca mata : klien memakai kacamata minus
d. Pemakaian lensa kontak : klien tidak menggunkan lensa kontak
e. Reaksi terhadap cahaya : kedua pupil mengecil saat diberi rangsang cahaya
3. Sistem Pendengaran
a. Gangguan keseimbangan : (O ) Tidak (√) Ya: karena klien paraplegia
4. Sistem Wicara : (√ ) Normal (O) Tidak norma

5. S
i
s
t
e
m
P
e
r
n
a
f
a
s
a
n
a. Frekuensi :
18 x/menit
b. Irama : (√ )
Teratur
(O)
Tidak teratur
c. Jenis
pernapasan :
Vesikuler
6. Sistem Kardiovaskular
 Nadi : 87 x/mnt
 Tekanan darah
: 119/97 mmHg
 Temperatur kulit
 Pengisian kapiler
7. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal
: 87 x/menit
c. Bising usus : 4x/menit
d. Diare : (√ ) Tidak (O) Ya
e. Warnafeses : (O) Kuning (O) Putih seperti air cucian beras

(√ ) Coklat (O ) Hitam
(O) Dempul
(O) Terdapat lender (O) Berdarah
f. Konstipasi : (O ) Tidak
(√) Ya, lamanya 5 hari
g. Abdomen : (√ ) Lembek (O) Asites
(√) Kembung (O) Distensi
8. Sistem Endokrin
a. Sistem Urogenital
i. Balance cairan :
- Intake: 1800
- IWL: 40,625
- Output:1700
- Balance Cairan: 1800-1740.625: +59,375
ii. Perubahan pola kemih : (O) Retensi (O ) Urgency (O ) Disuria
(O) Tidak lampias (O) Nocturia
(√) Inkontinen
iii. BAK : Warna : (√) Kuning (O) Kuning
kental
(O) Merah (O) Putih
iv. Klien mengatakan selalu berkeringat
b. Sistem integumen
i. Temperatur kulit : 36.3 0C
ii. Warna kulit : (O ) Pucat (O ) Sianosis (√) Kemerahan
iii. Keadaan kulit : (O) Baik (O ) Lesi (√) Ulkus
(√) Luka Lokasi: sakrum

c. Sistem Muskuloskeletal
i. Kesulitan dalam pergerakkan : (√) Ya (O) Tidak
ii. Sakit pada tulang, sendi, kulit : (O) Ya (√) Tidak
iii. Fraktur : (√) Ya (O) Tidak
iv. Lokasi fraktur : T10-T11
v. Kelainanpadabentuktulangdansendi : (√) Kontraktur (O) Bengkak
vi. Kelainanstrukturtulangbelakang : (O) Skoliosis (O) Lordosis
(O) Kifosis
vii. Keadaan tonus otot : (O) Baik (O) Hipotoni
(O ) Hipertoni (√) Atoni
viii. Kekuatan otot : 5555 5555

0000 0000
*Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban “Ya”
DATA TAMBAHAN :
1. Reflex anal
- Deep Anal pressure (DAP) : negative
- Anal Contraction Reflex (ACR): Positif
- Volunteer Anal Contraction (VAC): Negatif

Skrining Risiko Jatuh (metode morse)
No Parameter Nilai skor hasil
1. Apakah ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan tanpa Ya 25 25

sebab apapun
Tidak 0
Apakah mempunyai penyakit penyerta (diagnosis Ya 15 15

sekunder)
Tidak 0
2. alat bantu berjalan:
- Dibantu suster/tidak menggunakan alat bantu Ya 0 0
- Menggunakan alat bantu: kruk/tongkat, kursi roda Ya 15 15
- Merambat dengan berpengangan pada meja, kursi Ya 30 0

(furniture)
3. Apakah terpasang infus/pemberian antikoagulan Ya 20 0

(heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping resiko jatuh
Tidak 0
4. Kondisi melakukan gerakan berpindah (mobilisasi)
- Normal/bed rest/imobilisasi Ya 0 0
- Lemah Ya 10 0
- ada keterbatasan jalan Ya 20 20
5. Bagaimana status mental
- menyadari kelemahan Ya 0 0
- tidak menyadari kelemahannya Ya 15 0
Jumlah skor: 75
Interpretasi: Risiko tinggi
0-24 : tidak beresiko 25-

50 :risiko rendah
≥ 50 : risiko tiuggi
9. DATA PENUNJANG ( Hasil Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
Radiologi, Endoskopi, dll ) lengkapi dngan tanggal pemeriksaan
10. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Cairan : klien mendapatkan program minum air yang harus dihabiskan 500 ml setiap 4 jam
b. Diet : tinggi kalori tinggi protein
c. Obat :
Tanggal 08.04.2019
1. Oscal 0.5 Mg (PO) 1X1
Indikasi: Osteoporosis paska menopause. Osteodistrofi Ginjal pada pasien dengan gangguan
Ginjal Khronik khususnya yang menjalani Hemodialisis. Hipoparatiroidisme paska operasi dan
idiopatik. PseudoHipoparatiroidisme, penyakit Rickets/Rachitis
Efek samping: Sakit kepala, Aritmia, Mulut kering, Dehidrasi, Nyeri perut, Konstipasi,
Hipermagnesemia, Nyeri otot dan tulang, Hipertensi
2. cefixime 200 Mg (PO) 2X1
indikasi: ISK tak terkompilasi, otitis media, faringitis, tonsilitis, bronkitis akut & eksaserbasi
akut & eksaserbasi akut brokitis kronik, GO tak terkomplikasi.
efek samping: Sakit kepala, Pusing, Gangguan pencernaan, Diare, Sakit perut, Mual
3. Laxadin (syr) 3X1
Indikasi: Pelicin jalannya feses (kotoran), penambahan volume feses (kotoran) secara
sistematis sehingga mudah dikeluarkan
Efek samping: gatal-gatal, perasaan terbakar, kolik, diare, kehilangan cairan elektrolit
4. urogetix 100 Mg (PO) 3X1
indikasi: Meredakan nyeri saluran urin/kemih
efek samping: sakit kepala, pusing, kram lambung dan ruam kulit.
5. Natrium diklofenak 50 Mg (PO) 2x1
Indikasi: mengobati peradangan dan rasa sakit atau nyeri, terutama sakit yang berhubungan
dengan nyeri sendi atau arthritis.
Efek samping: mulas, sembelit, diare, perdarahan yang tidak dapat dijelaskan, gastritis atau
tukak pada usus, perut kembung, mual, muntah, sakit perut, pusing, sakit kepala, gatal, telinga
berdenging atau ruam pada kulit
6. Curcuma 20 Mg (PO) 3X1

Indikasi: Anorexia, Ikterus akibat obstruksi, Amenorea Efek
samping : mual ringan, iritasi lambung, nyeri ulu hati
Catatan Harian Berkemih
Tanggal: 08-04-2019
Waktu Minum BAK ICP
Spontan mengompol (Intermitten

Cateter
Programe)
05-06
06-07
07-08
08-09 125
09-10 100 100
10-11 125
11-12 100
12-13 300
13-14 200 150 150
14-15 200
15-16 250
16-17
17-18 200 500 200
18-19 200
19-20 250
20-21
21-22 250 300 150
TOTAL 2500 950 600
Input: 2500 IWL:

975/24 jam
Output:1550
Balance Cairan: 2500-2525= -25
Tanggal: 9.04.2019
Waktu Minum BA ICP

K
Spontan Mengompol (Intermitten Cateter Programe)
05-06 250 200
06-07 250
07-08
08-09 250
09-10 500 60 200
10-11 250
11-12
12-13 250
13-14 100
14-15 250
15-16
16-17 250
17-18 330 200
18-19 250
19-20
20-21 250
21-22 200
TOTAL 2500 640 800
Input: 2500 IWL:

975/24 jam
Output:1440
Balance Cairan 2500-2515: -15
Tanggal: 10.04.2019
Waktu Minum BA ICP

K
Spontan Mengompol (Intermitten Cateter
Programe)
05-06 250 330 200
06-07
07-08 350
08-09 50 200
09-10 100
11-12 250
12-13
13-14 300 200
14-15 250
15-16 200
16-17 200
17-18 100 150
18-19 300
19-20
20-21 200
21-22 250
TOTAL 2400 480 1000
Input: 2400 IWL:

975/24 jam
Output:1480
Balance Cairan =2400-2455= -55
JADWAL ALIH BARING
Jam Posisi Tanggal
08-04-2019 09-04-2019 10-04-2019 11-04-2019
24-02 Miring kiri Perawat Perawat Perawat Perawat

uangan uangan uangan uangan
02-04 Telentang Perawat Perawat Perawat Perawat

04-06 Miring kanan Perawat Perawat Perawat Perawat


08-10 Telentang Ayuni Ayuni Ayuni Ayuni
10-12 Miring kanan Ayuni Ayuni Ayuni Ayuni
12-14 Miring kiri Ayuni Ayuni Ayuni Ayuni
14-16 Telentang Ayuni Ayuni Ayuni Ayuni


20-22 Telentang Perawat Perawat Perawat Perawat


Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny.I tgl lahir: 02.04.1994 (P)

Alamat: jalan perunggu 2 no 30 no RM: 01621390
Kamar/ruang: Ged. Prof. Soelarto ket. Klinis: SCI No
Lab: 201904029938
Tanggal terima: 09.04.2019
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai
rujukan
Hematologi
Hemoglobin Automatic 11.6 g/dl 11,7-15, 5
Hematocrit Automatic 35 % 5,0-10.0
Leukosit Automatic 10.0 Ribu/uI 33-45%
Trombosit Automatic 409 Ribu/uI
Eritrosit Automatic 150-440
4.02 Juta/Ul
3, 80-5,20
VER/HER/KHER/RDW
VER HER
Automatic 87,0 fl
KHER
Automatic 28,9 pg 80-100
RDW
Automatic 33.3 g/dl 26,0-34,0
Automatic 13,9 % 32,0-34.0
11,5-
14,5%
Hasil Pemeriksaan Radilogi V. THORAKAL AP/LT
Nama: Ny.I No. Reg: 201903094517
No RM: 01621390 Ruangan/poli: Ged.Prof Soelarto-LT 4
Tanggal Hasil: 28.03.2019
kesan stabilisasi posterior ROD dan screw tampak melewati pendikel T10, T11, T12 dan L1
bilateral, screw T10, bilateral dan T12 kanan tampak melewati korpus, screw T12 kanan, dan T12
kiri tampak korpus. Kompresi vertebra T11 dan T12 terutama pada sisi anterior nya disertai
penyempitan celah diutus T11-T12 densitas tulang lainnya baik, celah diktus invertebralis lainnya
tidak menyempit, terpasang drain Tipe di setinggi T10-T11
HASIL PEMERIKSAAN V.TORAKAL AP/LAT
Nama: Ny.I No. Reg: 201810072838
No RM: 01621390 Ruangan/poli: Ged.Prof Soelarto-LT 4
Tanggal Hasil: 23.10.2018
Tampak kompresi vertebra T12 terutama pada sisi anteriornya ang menyebabkan angulasi
kifotik pada regio tersebut disertai penyempitan celah diskus T11-12 dan T12-L1 densitas
tulang baik. Pedikel intak. Celah diskus invertebralis lainnya tidak menyempit. Jaringan
lunak paravertebra kesan tidak menebal
Kesan:
Kompresi vertebra T12 terutama pada sisi anteriornya ang menyebabkan angulasi kifotik
pada regio tersebut disertai penyempitan celah diskus T11-T12 dan T12-L1
A. ANALISA DATA
Nama Klien / umur : Ny. I No. Register : 01621390
Ruangan / No. Kamar : Lantai 4 GPS no 402
No Data Etiologi Masalah

DS :
1.
- Klien mengatakan tidak dapat menggerakkan Gangguan Gangguan
kedua kakinya neuromuscular mobilitas fisik
- Klien mengatakan tidak dapat merasakan ransangan

yang diberikan berupa cubitan pada kedua kakinya
- Klien mengtakan mengalami kelumpuhan karena
kecelakaan lalu lintas pada tahun 2016
DO:
- Paraplegia
- Kekuatan otot
5555 5555
0000 0000
Hasil pemeriksaan radiologi pada tanggal 28-3-
2019 yaitu pemeriksaan radiogram pada vertebra
torakalumbal proyeksi AP dan Lateral dengan kesan
stabilisasi posterior ROD dan screw tampak melewati
pendikel T10, T11, T12 dan L1 bilateral, screw T10,
bilateral dan T12 kanan tampak melewati korpus,
screw T12 kanan, dan T12 kiri tampak korpus.
Kompresi vertebra T11 dan T12 terutama pada sisi
anterior nya disertai penyempitan celah diutus T11-
T12 densitas tulang lainnya baik, celah diutus
invertebralis lainnya tidak menyempit, terpasang
drain Tipe di setinggi T10-T11
-
DS:
2. Penurunan Gangguan integritas kulit
- Klien mengatakan sebelum dirawat di
RS klien jarang merubah posisi mobilitas
miring kanan dan kiri dikarenakan

malas
- Klien tidak merasakan sakit sehingga
tidak mengetahui jika ada luka pada
sakrumnya
DO:
- terdapat luka ulkus dekubitus derajat
tiga pada daerah sakrum, karakteristik
luka ulkus dekubitus derajat 3 pada
sebelah kiri yaitu lebar luka kurang
lebih 5 cm, panjang kurang lebih 4 cm,
warna luka kemerahan dan karakteristik
luka ulkus dekubitus derajat 3 klien
yaitu lebar luka kurang lebih 3 cm dan
lebar luka 2 cm, warna kemerahan
- Balutan dekubitus selalu rembes
- Paraplegia
3. DS: Inkontinensia urin

berlanjut
- Klien mengatakan tidak ada rasa
Kerusakan
mulas medulaspinalis
- Klien mengatakan tidak mengetahui
jika BAB atau tidak jika tidak dilihat
popok nya
DO:
- Paraplegia
- Kulit daerah sekital sacrum
kemerahan
- Reflex anal
Volunteer Anal Contraction (VAC):
Negative
Inkontinensia fekal
4. DS: Kerusakan susunan
saraf motorik bawah
- Klien mengatakan tidak ada rasa
mulas
- Klien mengatakan tidak mengetahui
jika BAB atau tidak jika tidak dilihat
popok nya
DO:
- Paraplegia
- Kulit daerah sekital sacrum
kemerahan
- Reflex anal
Volunteer Anal Contraction (VAC):
Negative Defisit perawatan diri
5.
gangguan
DS:
neuromuskular
- Klien mengatakan tidak dapat
menggerakkan kedua kakinya
- Klien mengatakan tidak merasakan
apapun pada kedua kakinya
- Klien mengatakan masih

memerlukan bantuan orang lain
dalam merawat diri
- Klien mengatakan sudah tidak dapat

merasakan sensasi pada kedua kakinya

merasakan rasa ingin berkemih dan
BAB

berjalan
DO:
- Klien post op dekompresi dan
stabilisasi posterior pada tanggal 28
april 2019
- Paraplegia
- Kekuatan otot:
5555 5555
0000 0000
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
3. Inkontinensia urin berlanjut berhubungan dengan kerusakan medula spinalis
4. Inkontinensia fekal berhubungan dengan kerusakan saraf motorik bawah
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular

C. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan kriteria Rencana tindakan Rasioanal Paraf

dx hasil &nama
1. Setalah dilakukan Mandiri
tindakan 1.kaji secara teratur fungsi motorik
statis dibagian bawah
1.Mengevaluas i secara
Felanda
keperawatan 3x24 (jika timbul suatu keadaan abdomen,
khususektremitas
(gangguan sensorik
jam diharapkan syokspinal/ed ema yang berubah)bawah, meningkatny
motorik a
dapat bermacam-
mobilitas fisik dengan mengistruksik an pasien resiko terjadinya
macam hipotensi,
dan atau tidak jelas)
meningkat dengan untuk melakukan gerakan sepertidanpada
pembentukan
beberapa lokasi trauma
kriteria hasil: mengangkat bahu,meregan gkan thrombus
mempengaru hi tipe dan
jari-jari, mengenggam tangan pemilihan intervensi
- Pergerakkan pemeriksa, atau melepas
ekstremitas 4.ukur/pantau
genggaman tekanan
pemeriksa (jam10:30) Felanda
meningkat darah sebelum dan 4.Hipotensi ortostatik
2. bantu/lakukan ROM pada dapat terjadi sebagai
sesudah melakukan
- Kekuatan semua ekstremitas dan 2.Meningkatka n sirkulasi,
aktivitas dalam fase akut akibat dari bendungan
otot sendi.pakailah gerkan perlahan venamemperthan kan tonus
(sekunder akibat
atau sampai keadaan
meningkat otot, mobilisasi sendi, dan
dan lembut lakukan hiperekstensihilangnya
pasien stabil (Jam 09:00) tonus Felanda
pada paha secara teratur (jam mencegah kontraktur dan
- Rentang vaskuler), ganti posisi
11:45) atrofi otot
gerak setiap 2 jam sekali
Felanda
(ROM)
5.ganti posisi setiap 2 jam
meningkat
sekali
3. tinggikan 3. Hilangnyatekanan
ekstremitas beberapa5. Mengurangi tonus
- Kaku sendi saat sewaktu duduk atau angkat padapembuluh
salah satudarah dan
area dan
menurun gerakkan otot
kaki/bagian bawah tempat tidur meningkatka n sirkulasi Felanda
Felanda
(jam 10:15) mengakibatk an
perifer
- Kelemahan
6. observasi adanya bendungan darah vena
fisik
daerah yang tertekan dan akan menyebabkan
menurun 6.Gangguan sirkulasi,
lakukan perawatan kulit
Kolaborasi hilangnya sensasi atau
dengan benar (Jam 11:00
kelumpuhan merupakan
7.konsultasi dengan ahli 7.Membantu dalam Felanda
risiko tinggi terjadinya
merencanakan dan luka
terapi fisik/terapi keja dari
karena tekananlatihan secara
melaksanakan
tim rehabilitasi (jam individual dan mengidentifk
12:00) asi/ mengembang kan alat-
alat bantu untuk
mempertahankan fungsi,
mobilisasi, dan kemandirian
pasien
No Tujuan dan Kriteria Tindakan Rasional Paraf
DX Hasil &nama
2. Setelah dilakukan Mandiri
Felanda
tindakan keperawatan
1. Inspeksi 1. Kulit biasanya
3x24 jam maka integritas
seluruh area kulit, catat cenderung rusak
kulit dan jaringan
pengisian kapiler, adanya karena perubahan
meningkat dengan kriteria
(36.5.37.5 00c) kemerahan, pembengkak sirkulasi perifer,
hasil: 1. Ubah posisi Setiap 2 3. Meningkatkan Felanda
an (jam 11:00)
jam ketidakmampuan
sirkulasi pada kulit dan
1. Elastisitas merasakan tekanan,
mengurangi tekanan
meningkat imobilisasi, gangguan
pada daerah tulang Felanda
pengaturan suhu
2. Kerusakan menonjol Felanda
2. Lakukan 2. Meningkatnya sirkulasi
jaringan
4. masase
Bersihkan 4. Kulit
danyang bersih dan
melindungi
menurun dandan
lubrikasi pada
keringkan kulit kering tidak akan
permukaan kulit,
kulit dengan lotion,
3. Kerusakan khususnya daerahsendi cenderung mengalami
mengurangi terjadinya
minyak, lindungi
lapisan kulit daerah yang lembab n kerusakan
ulserasi. Pasien- pasien
dengan menggunaka
menurun seperti perineum. dengan paraplegia Felanda
bantalan busa.(jam15: 00)
( jam 09:15) memerlukan
4. Kemerahan
perlindungan seumur
pada luka 5. Lakukan
hidupnya
5. Perawatan terhadap
luka
menurun perawatan luka sesuai
kemungkinan
dilakukan untuk terjadinya
5. Nekrosis kondisi (jam 10:45)
luka dekubitus
mencegah yang
infeksi dan Felanda
menurun dapatuntuk
menyebabkan
tempat regenerasi
6. Hematoma Kolaborasi sel nekrosis dan sepsis.
menurun
1. Berkolaborsi dengan
7. Suhu kulit dokter dalam
1. Antibiotik yang tepat dapat
membaik pemberian obat anti
mencegah infeksi
biotik cefixime (PO)
200 MG 2x1 (jam
13:00, 19:00
No Tujuan Dan Kriteria Rencana Rasional Paraf
DX Hasil Keperawtan &
Nama
3. Setelah dilakukan Mandiri

tindakan keperawatan
1. Kaji pola berkemih 1.
3X24 jam maka Felanda
klien, seperti frekuensi, Mengidentifi kasi fungsi
kontinensia urine
dan jumlahnya. kandung kemih (mis:
membaik dengan
Bandingkan haluaran pengosongan kandung
kriteria hasil:
urin dan masukkan kemih, fungsi ginjal dan
1. Kemampuan cairan catat berat jenis keseimbangan cairan.
mengontrol urin (jam 09:40)
Felanda
urine membaik 2. Disfungsi kandung
2. Palpasi adanya distensi
2. Nokturia kandung kemih dan kemih bervariasi,
menurun observasi pengeluaran ketidakmamp uan
urin(jam 16:00) berhubungan dengan

3. Distensi hilangnya kontraksi
kandung kemih kandung kemih untuk
menurun merilekskan sfingter
4. Dribbling urinarius.
menurun
3. Anjurkan klien minum Felanda
5. Sensasi 3. Membantu mempertahan
air/ masukan cairan (2-
berkemih kan fungsi ginjal,
4L/Hari) (jam 20:00)
membaik mencegah infeksi dan
pembentukkan batu
6. Frekuensi
berkemih
membaik
4. Observasi adanya
4. Tanda-tanda infeksi Felanda
urine seperti awan atau
saluran perkemihan atau
berdarah, bau yang
ginjal dapat
tidak enak (jam 09:40).
menyebabkan sepsis
Felanda
5. Bersihkan daerah
5. Menurunkan resiko
perineum dan jaga
terjadinya iritasi
agar tetap kering,
kulit/kerusak an kulit
lakukan perawatan
atau infeksi keatas
kateter jika perlu (
menuju ginjal
jam 09:15) Felanda
Kolaborasi
1. Jangan
1.Kateterintermittent
biarkan kandung
kemih penuh, digunakan untuk mengurangi
lakukan program komplikasi yang biasanya
kateterisasi berhubungan dengan
intermittent penggunaan kateter yang lama,
(ICP(Intermit tent kateter suprapubik dapat
Catheter digunakan dalam jangka waktu
Programs)) yang panjang
(jam 06:00,
09:00, 13:00, 18:00,
21:00)
No DX Tujuan dan Kriteria Tindakan Rasional Paraf &
Hasil Nama
4. Setelah dilakukan tindakan Mandiri

keperawatan 3X24 maka
1. Auskultasi 1. Bising usus
kontinensia fekal membaik Felanda
bising usus, catat mungkin tidak ada
dengan kriteri hasil:
lokasi (jam selama syok
1. Kemampuan 11:30) spinal, hilangnya
mengontrol bising usus
2. Catat
pengeluaran menandakan
frekuensi,
feses meningkat adanya paralitik
karakteristik
ileus
2. Penggunaan jumlah feses Felanda
laksatif (jam 09:50) 2. Mengidentifikasi

menurun derajat
3. Lakukan
gangguan/disfun
3. Frekuensi BAB latihan defekasi
gsi, dan
membaik secara teratur
kemungkinan
2hari Felanda
4. Kondisi kulit bantuan yang
sekalin(digistin
perianal diperlukan
stimulasi (jam
membaik
09:40) 3. Program untuk
5. Kemampuan seumur hidup ini
4. Anjutkan klien
menunda perlu dilakukan
untuk makan
pengeluaran secara rutin untuk
makanan berserat
feses membaik mengeluarkan
dan pemasukkan
feses dan biasanya
6. Konsistensi cairan yang lebih
stimulasi manual.
feses membaik banyak.(jam
14:15) Kemampuam
mengeluarkan
5. Berikan
feses sangat
perawatan kulit
penting untuk
secara cermat (jam
kemandirian fisik
15:30)
klien dan
penerimaan sosial.
Kolabrasi
1. Berkolaborasi 4. Meningkatkan
dengan dokter Felanda
konsistensi feses
dalam
untuk dapat
pemberian Felanda
melewati usus
obat laxadyn
dengan mudah
(Syr) 3x1
Felanda
(jam 13:30) 5. Hilangnya control
sfingter ani dan
saraf didaerah
tertentu beresiko
tinggi untuk
iritasi/kerusakan.
1. Menstimulasi
peristaltik dan
pengeluaran feses
secara rutin
No Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional Paraf
hasil Keperawatan & Nama
DX
5. Setelah dilakukan Felanda

1. lakukan 1. dengan
tindakan keperawatan oral
membersihkan
diharapkan pememuhan hygiene
(09:05) mulut perawat
kebersihan diri mandi,
dapat
gigi, mulut,
2. bantu klien
mandi (jam menemukan
berpakaian dan 09:05) kesehatan pada
menyisir rambut
3. bantu klien gigi klien
terpenuhi dengan kriteria menyisir
hasil sebagai berikut: rambut 2. memandikan
(jam 09:05)
klien merupakan
7) Nafas tidak 4. ganti alas salah satu cara
berbau tempat
memperkecil
tidur (jam
8) Klien tampak
09:05) infeksi Felanda
bersih dan rapi
nosocomial
9) Kebutuhan
terpenuhi 3. menyisir rambut
merupakan salah
satu
bentuk fisioterapi
4. tempat tidur
yang kotor
merupakan
tembak
berkembang
Felanda
biaknya kuman
Felanda
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal, No Paraf &

Tindakan Keperawatan , Respon /Hasil
jam DX nama
Senin 08.04.2019 1,6,7 Mengukur tanda-tanda vital klien Felanda
09:00 H: TD: 119/97 mmHg, RR: 18 X/menit, N: 87 X/menit S:
36,7oc
09:05 5 Membantu klien oral hygiene, mandi, menyisir dan berpakaian Felanda
H: klien membutuhkan bantuan sebagian
09:10 Mempalpasi untuk mengecek adanya distensi kandung kemih H: Felanda
3 tidak ada distensi abdomen
09:15 2,3 Melakukan perawatan perineum Felanda

H: tidak ada lecet pada perineum, perineum kering
09:17 7 Mencuci tangan sebelum tindakan Felanda
H: perawat mencuci tangan
09:20 3 Melakukan ICP Felanda
R/ klien mengatakan tidak merasakan saat kateter dimasukkan
jumlah urine yang keluar 100 ml
09:40 3 Mengobservasi karakteristik urine Felanda
H: warna urine kuning jernih,bau khas urine, tidak bau busuk
jumlah: 100 ml
09:50 7 Mencuci tangan sesudah tindakan Felanda
H: perawat mencuci tangan
10:00 1,2,7 Mengubah posisi klien supine atau mempertahankan tirah baring Felanda
sesuai program
H: posisi klien supine
10:15 1 Meninggikan ekstremitas bawah dengan ganjalan bantal Felanda

H: kedua kaki kali telah diberikan ganjalan bantal
10:30 1 mengkaji fungsi sensorik dan motorik klien dengan Felanda
mengistruksikan pasien untuk melakukan gerakan seperti
mengangkat bahu, meregangkan jari-jari, mengenggam tangan
pemeriksa, atau melepas genggaman pemeriksa
H: klien dapat mengangkat bahu, meregangkan jari-jari,
mengenggam tangan pemeriksa dan melepas genggaman,
klien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya, tidak
merasakan ransangan berupa cubitan pada kedua kakinya
Kekuatan otot 5555 5555
0000 0000
10:45 2 Melakukan perawatan luka decubitus Felanda

H: balutan luka rembes, luka tampak masih basah belum ada
granulasi, lebar luka kurang lebih 5 cm, panjang kurang lebih 4 cm
10:50 7 Membersihkan lingkungan klien Felanda

H: lingkungan klien bersih
11:00 1,2 Mengkaji kondisi kulit klien Felanda
H:elastisitas bagus, kulit bagian bawah tampak kering, terdapat luka
ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah sakrum, karakteristik luka
ulkus dekubitus derajat 3 pada sebelah kiri yaitu lebar luka kurang
lebih 5 cm, panjang kurang lebih 4 cm, warna luka kemerahan dan
karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 klien yaitu lebar luka
kurang lebih 3 cm dan lebar luka 2 cm, warna kemerahan
11:15 3 menganjurkan klien minum air sesuai program 500 ml habis selama Felanda
4 jam
H:klien mengikuti anjuran perawat
11:30 4 Mengauskultasi bising usus Felanda

H: bising usus 4x/menit
11:45 1 Melakukan ROM Felanda
H: klien kooperatif, klien dapat mengikuti gerakan dengan bantuan
12:00 1 Berkolaborasi dengan rehabilitasi dalam latihan berpindah Felanda

posisi secara mandiri
H: klien masih kesulitan untuk bangun, rehabilitasi akan diulang
12:30 1.2 Mengubah posisi klien miring kanan Felanda

H: posisi klien miring kanan
12:45 7 Memasang pengaman bed side Felanda
H: rail bed side telah terpasang
13:00 2,4,7 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: Curcuma 20 Felanda
mg (PO) 3X1, laxadin 5 ml (syr) 3X1, cefixime (PO) 200 MG 2x1
H: obat masuk tidak ada mual muntah dan tanda tanda alergi

H: ICP telah dilakukan, urine yang keluar 150 ml
jumlah: 150 ml
14:15 4 Menganjurkan klien untuk makan makanan tinggi serat agar Felanda
memperlancar BAB nya
H: klien mengikuti anjuran perawat
14:30 1,2 Mengubah posisi klien miring kiri Felanda

H: klien mirimg kiri dengan bantuan perawat
15:00 1,2,4 Melakukan masase pada kulit klien yang terbebas dari luka dengan Felanda
minyak zaitun
R/ klien mengatakan lebih rileks badannya dan kulitnya
menjadi lembab
15:30 1,6,7 Mengukur tanda-tanda vital klien Perawat

H: TD: 120/70 mmHg. N:78 X/menit, RR: 18 X/menit, S: uangan
0
37,0 c
16:00 3 Mempalpasi kandung kemih untuk mengecek distensi H: Perawat
tidak ada distensi kandung kemih uangan
16:30 1,2 Mengubah posisi klien supine Perawat

H: klien dapat merubah posisi ke supine mandiri uangan
17:00 2,3 Membersihkan perineum klien Perawat

H: perineum bersih, tidak ada lecet uangan
17:30 3 Melakukan ICP Perawat

H: ICP telah dilakukan urine yang keluar 200 ml uangan
18:00 3 Mengobservasi urine klien Perawat

H: warna urine kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada bau busuk uangan
jumlah 200 ml
18:30 1,2 Mengubah posisi klien miring kiri Perawat
H: klien memerlukan bantuan untuk mengubah posisi uangan
19:00 2,7 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: cefixime (PO) Perawat
200 MG 2x1 uangan
20:00 3 Menganjurkan klien minum air putih sesuai program H: Perawat

klien mengatakan sering lupa minum air jika tidak uangan
diingatkan oleh suaminya
20:30 1,2 Mengubah posisi klien miring kanan Perawat

H: klien merubah posisi miring kanan dengan bantuan suami uangan


22:00 1,6,7, Mengukur tanda-tanda vital klien Perawat

H: TD:110/70 mmHg, N: 76 X/menit, RR: 18 X/menit, S: uangan
37,30C
H: klien dapat mengubah posisi secara mandiri uangan
23:00 1 Meninggikan kaki klien dengan bantal R/ Perawat

klien tidak dapat mengangkat kakinya uangan
Selasa 09.04.19 1,2 Mengubah posisi miring kanan Perawat

00:30 H: klien dibantu suami miring kanan uangan
02:30 1,2 Mengubah posisi miring kiri Perawat
H: klien dibantu suami miring kiri uangan
04:30 1.2 Mengubah posisi klien supine Perawat

H: klien dapat melakukannya mandiri uangan

06:00 2,3 Melakukan ICP Perawat

H: ICP telah dilakukan dengan urine yang keluar: 200 uangan

H: klien dibantu suami untuk mengubah posisi miring kanan uangan
07:30 2 Membersihkan kulit klien dan mengeringkannya H: Perawat

klien tampak bersih dan wangi uangan
08:00 3 Mengkaji pola berkemih klien Felanda

H: klien tidak dapat merasakan sensasi befrkemih, klien
mendapatkan ICP, klien sering mengompol tanpa disadari, warna
urine
H: klien dibantu pleh suaminya untuk miring kiri
09:00 1,7 Mengukur tanda-tanda vital klien Felanda
H: TD: 120/80 mmHg, RR: 16 X/menit, N: 69 X/menit S:
37,4oc
09:10 3 Mempalpasi untuk mengecek adanya distensi kandung kemih Felanda
H: tidak ada distensi abdomen
jumlah urine 200ml
09:40 4 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian fleet enema Felanda
H: feses keluar setelah diberikan fleet enema
09:50 4 Mengobservasi karakteristik feses Felanda
H: konsisntensi cair, warna kecoklatan
10:00 1,2 Mengubah posisi klien supine Felanda
10:30 1 mengkaji fungsi sensorik dan motorik klien dengan mengistruksikan Felanda
pasien untuk melakukan gerakan seperti mengangkat bahu,
meregangkan jari-jari, mengenggam tangan pemeriksa, atau melepas
genggaman pemeriksa
0000 0000
Melakukan perawatan luka dekubitus
10:45 2 Melakukan perawatan luka decubitus Felanda

granulasi, lebar luka kurang lebih 5 cm, panjang kurang lebih 4
cm
11:00 2 Mengkaji kondisi kulit klien Felanda

H:elastisitas kulit baiks, kulit bagian bawah tampak kering, terdapat
luka ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah sakrum, karakteristik
luka ulkus dekubitus derajat 3 pada sebelah kiri yaitu lebar luka
kurang lebih 5 cm, panjang kurang lebih 4 cm, warna luka
kemerahan dan karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 klien
yaitu lebar luka kurang lebih 3 cm dan lebar
luka 2 cm, warna kemerahan

11:30 3 menganjurkan klien minum air sesuai program 500 ml habis selama Felanda
4 jam
11:45 1 Melakukan ROM Felanda

H: klien kooperatif, klien dapat mengikuti gerakan dengan bantuan
12:00 1 Berkolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan rehabilitasi: Felanda

mengevaluasi kegiatan sebelumya dan melakukan latihan duduk lalu
pindah ke kursi roda
H: klien kurang dapat menopang berat badan diharapkam klien
sering berlatih agar otot tangan meningkat kekuatannya
12:15 1 Mengobservasi daerah yang tertekan Felanda

H: terdapat ulkus decubitus derajat 3 pada sakrum
12:30 1,2 Mengubah posisi klien miring kanan Felanda
13:00 2,4 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: Curcuma 20 Felanda
mg (PO) 3X1, laxadin 5 ml (syr) 3X1, cefixime 200 mg (PO)

jumlah: 100 ml
15:30 2 Melakukan masase pada kulit klien yang terbebas dari luka dengan Perawat
minyak zaitun uangan
R/ klien mengatakan lebih rileks badannya dan kulitnya
menjadi lembab
16:00 1,6,7 Mengukur tanda-tanda vital klien Perawat

37,00c
H: ICP telah dilakukan, urine yang keluar 150 uangan

H: klien dapat merubah posisi ke supine mandiri uangan

18:00 3 Mengobservasi urine klien Perawat

H: warna urine kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada bau busuk uangan
jumlah 150 ml
18:30 3 Menganjurkan klien minum air putih sesuai program Perawat
H: klien mengatakan sering lupa minum air jika tidak diingatkan uangan
oleh suaminya
19:00 2 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: cefixime (PO) Perawat
200 MG 2x1 uangan
19:30 1,2 Menguubah posisi klien miring kanan Perawat

H: klien dibantu suaminya untuk kirig ke kanan uangan
20:30 1 Meninggikan ekstremitas bawah dengan ganjalan bantal H: Perawat

kedua kaki kali telah diberikan ganjalan bantal uangan

H: ICP telah dilakukan urine yang keluar 250 uangan
22:30 1,7 Memeriksa tanda-tanda vital klien Perawat

37,00c
Rabu, 10.04.19 1,2 Mengubah posisi miring kanan Perawat
00:30 H: klien dibantu suami miring kanan uangan
02:30 1,2 Mengubah posisi miring kiri Perawat

H: klien dibantu suami miring kiri uangan
04:30 1.2 Mengubah posisi klien supine Perawat

H: klien dapat melakukannya mandiri uangan

06:00 2,3 Melakukan ICP Perawat

H: ICP telah dilakukan dengan urine yang keluar: 200 uangan

H: klien dibantu suami untuk mengubah posisi miring kanan uangan
07:30 2 Membersihkan kulit klien dan mengeringkannya Perawat

keuangan
H: klien tampak bersih dan wangi
08:00 3 Mengkaji pola berkemih klien Felanda
H: klien tidak dapat merasakan sensasi befrkemih, klien
mendapatkan ICP, klien sering mengompol tanpa disadari, warna
urine
H: klien dibantu pleh suaminya untuk miring kiri
09:00 1,7 Mengukur tanda-tanda vital klien Felanda
H: TD: 120/80 mmHg, RR: 16 X/menit, N: 69 X/menit S:
37,4oc
09:10 3 Mempalpasi untuk mengecek adanya distensi kandung kemih Felanda
H: tidak ada distensi abdomen
jumlah urine 200ml
10:00 1,2 Mengubah posisi klien supine Felanda
10:30 1 mengkaji fungsi sensorik dan motorik klien dengan mengistruksikan Felanda
pasien untuk melakukan gerakan seperti mengangkat bahu,
meregangkan jari-jari, mengenggam tangan pemeriksa, atau melepas
genggaman pemeriksa
0000 0000
Melakukan perawatan luka dekubitus
10:45 Melakukan perawatan luka decubitus Felanda

11:00 2 Mengkaji kondisi kulit klien Felanda

H:elastisitas kulit baiks, kulit bagian bawah tampak kering, terdapat
luka ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah sakrum, karakteristik
luka ulkus dekubitus derajat 3 pada sebelah kiri yaitu lebar luka
kurang lebih 5 cm, panjang kurang lebih 4 cm, warna luka
kemerahan dan karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 klien
yaitu lebar luka kurang lebih 3 cm dan lebar
luka 2 cm, warna kemerahan

11:30 3 menganjurkan klien minum air sesuai program 500 ml habis Felanda
selama 4 jam
11:45 1 Mengedukasi klien tentang ROM Felanda
H: klien dan kelurga memahami tentang ROM, aktif dalam bertanya
dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan
12:00 1 Berkolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan rehabilitasi: Felanda
mengevaluasi kegiatan sebelumya dan melakukan latihan duduk lalu
pindah ke kursi roda
H: klien kurang dapat menopang berat badan diharapkam klien
sering berlatih agar otot tangan meningkat kekuatannya
12:15 1 Mengobservasi daerah yang tertekan Felanda

H: terdapat ulkus decubitus derajat 3 pada sacrum
12:30 1,2 Mengubah posisi klien miring kanan Felanda
13:00 2,4 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: Felanda
Curcuma 20 mg (PO) 3X1, laxadin 5 ml (syr) 3X1

jumlah: 100 ml
E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DX Hari, Paraf &

Evaluasi hasil (SOAP)
Tanggal, nama
Jam
1 Senin S: Felanda
08.04.2019 - Klien mengatakan tidak dapat mengerakkan kedua
15:00 kakinya
O:
- paraplegia,
- kekuatan otot 5555 5555

0000 0000
- Kaku sendi
A: masalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan :
- Kaji fungsi sensorik motoric klien
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Lakukan ROM
- Kolaborasi dengan fisioterapis dalam program rehabilitasi
2. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan sudah sering mengubah posisi
- klien mengatakan masih tidak dapat merasakan sakit pada luka
ulkus dekubitus derajat 3 pada sacrum
O:
- balutan luka rembes
- terdapat luka ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah
sakrum, karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 pada
sebelah kiri yaitu lebar luka kurang lebih 5 cm, panjang kurang Felanda
lebih 4 cm, warna luka kemerahan dan karakteristik luka ulkus
dekubitus derajat 3 klien yaitu lebar luka kurang lebih 3 cm dan
lebar luka 2 cm, warna kemerahan, balutan luka tampak
rembes, kulit sekitar luka kemerahan dan menggelupas
- paraplegia
A: masalah gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan:
- kaji keadaan kulit klien
- ganti posisi setiap 2 jam sekali
- lakukan pemijatan lembut di atas daerah tulang yang menonjol

dengan gerakkan memutar
- lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet, rusak setiap

harinya.
3. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan masiht tidak dapat merasakan ingin
berkemih
- klien mengatakan tidak dapat mengontrol berkemihnya
O:
- klien mengompol
- tidak ada distensi kandung kemih
- paraplegia
- urine jernih
A: masalah belum teratasi P:
intervensi dilanjutkan
- kaji pola berkemih seperti frekuensi, jumlahnya, bandungkan
haluaran urine dan masukkan cairan dan catat berat jenis urine
- palpasi adanya distensi kandung kemih dan observasi
pengeluaran urine
- anjurkan klien untuk minum air
- observasi adanya urine seperti awan atau berdarah atau bau
tidak enak
- bersihkan daerah perineum dan jaga agar tetap kering
4. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan tidak ada rasa mulas
O:
- klien tidak BAB
- frekuensi BAB klien 5 hari sekali
A: masalah inkontinensia fekal berhubungan kerusakan sarf-saraf
motorik bawah belum tertasi
P: intervensi dilnjutkan:
- Auskultasi bising usus, catat lokasi
- Catat frekuensi, karakteristik jumlah feses
- Lakukan latihan defekasi secara teratur 2hari

sekalin(digistin stimulasi)
- Anjurkan makanan tinggi serat
- Kolaborasi dalam pemberian obat laxadin, fleet enema
5. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan masih meemerlukan bantuan orang lain
dalam merawat diri
- Klien mengatakan tidak dapat berjalan
- Klien mengatakan tidak dapat merasakan sensasi pada
kedua kakinya
O:
- Paraplegia
- Klien membutuhkan bantuan orang lain sebagian
- Klien fraktur T11-T12
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- lakukan oral hygiene

- bantu klien mandi
- bantu klien menyisir rambut
- ganti alas tempat tidur
6. 15:00 S: Felanda
O:
- tidak ada tanda-tanda infeksi
- TTV: TD: 119/97 mmHg, RR: 18 X/menit, N: 87 X/menit S:
36,7oc
- Klien tampak bersih
A: masalah risiko infeksi teratasi P:
intervensi dihentikan
7. 15:00 S: Felanda
O:
- Klien tidak jatuh saat bangun
- Klien tidak jatuh saat duduk
- Klien tidak jatuh saat dipindahkan

0000 0000
A: masalah teratasi sebagian P:

intervensi dilanjutkan:
- Pantau tanda-tanda vital
- Beri tahu segera dokter bila terjadi Defisit neurologis
- Perubahan mendadak tanda-tanda vital

- Pertahankan tirah baring sesuai program
1 Selasa S: Felanda
09.04.2019 - Klien mengatakan tidak dapat mengerakkan kedua
15:00 kakinya
O:
- paraplegia,

0000 0000
- Kaku sendi
- Lakukan ROM
2. 15:00 S: Felanda
O:
- terdapat luka ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah sakrum,
karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 pada sebelah kiri
yaitu lebar luka kurang lebih 5 cm, panjang kurang lebih 4 cm,
warna luka kemerahan dan karakteristik luka ulkus dekubitus
derajat 3 klien yaitu lebar luka kurang lebih 3 cm dan lebar
luka 2 cm, warna kemerahan, balutan luka tampak rembes,
kulit sekitar luka kemerahan dan menggelupas
- paraplegia

- lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet, rusak

setiap harinya.
3. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan tidak ada rasa ingin berkemih
- klien mengatakan tidak dapat mengontrol berkemihnya
O:
- klien mengompol
- paraplegia
- urine jernih
A:
pengeluaran urine
tidak enak
4. 15:00 S: Felanda
O:
- feses cair
- klien mendapatkan fleet enema untuk mengeluarkan feses

5, 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan masih meemerlukan bantuan orang lain
dalam merawat diri
- Klien mengatakan tidak dapat merasakan sensasi pada
kedua kakinya
O:
- Paraplegia
- Klien membutuhkan bantuan orang lain sebagian
- Klien fraktur T11-T12
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- lakukan oral hygiene

- bantu klien mandi
- bantu klien menyisir rambut
- ganti alas tempat tidur
6. 15:00 S: Felanda
O:

0000 0000

1 Rabu S: Felanda
10.04.2019 - Klien mengatakan masih tidak dapat mengerakkan kedua
15:00 kakinya
- Klien mengatakan masih tidak dapat mengangkat kakinya
O:
- paraplegia,

0000 0000
- Kaku sendi
- Lakukan ROM
2. 15:00 S: Felanda
O:
- balutan luka masih rembes
- terdapat luka ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah
sakrum, karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 pada
sebelah kiri yaitu lebar luka kurang lebih 5 cm, panjang
kurang lebih 4 cm, warna luka kemerahan dan karakteristik
luka ulkus dekubitus derajat 3 klien yaitu
lebar luka kurang lebih 3 cm dan lebar luka 2 cm, warna
kemerahan, balutan luka tampak rembes, kulit sekitar luka
kemerahan dan menggelupas
- paraplegia

- lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet, rusak setiap

harinya.
3. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan masih tidak ada rasa ingin berkemih
- klien mengatakan tetap tidak dapat mengontrol
berkemihnya
O:
- klien mengompol
- paraplegia
- urine jernih
A:
pengeluaran urine
tidak enak
4. 15:00 S: Felanda
O:
- klien tidak BAB

6. 15:00 S: Felanda
O:

0000 0000


SATUAN ACARA PENYULUHAN
Diagnose : Gangguan mobilitas fisik

Topik : Mobilisasi Fisik
Sub Topik : Latihan ROM
Sasaran : Ny.I
Tempat : Jl Perunggu 2 no 30
Hari/Tanggal : rabu, 9 April 2019
Waktu : 30 Menit
Penyuluh : Ayuni Teja Sari mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Jakarta 1 Jurusan

Keperawatan
I. TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

Setelah di beri pendidikan kesehatan selama 30 menit diharapkan klien
mampu memahami bagaimana Latihan ROM
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
Setelah diberikan pendidikan kesehatan tentang Latihan ROM pada

pasien fraktur :
a. Mampu Menjelaskan Pengertian ROM

b. Mampu Menjelaskan Macam-Macam Latihan Gerakan Sendi
c. Mampu Menjelaskan Tujuan gerakan ROM
d. Mampu Menjelaskan Latihan gerakan sendi
II. SASARAN
Ny.I
III. MATERI
a. Pengertian ROM
b. Macam-Macam Latihan Gerak Sendi
c. Tujuan gerakan ROM
d. Latihan gerakan ROM
IV. METODE
1. Ceramah
2. Tanya Jawab
3. Demonstrasi
4. Redemonstrasi
V. MEDIA
a. Leaflet
b. Lembar balik
VI. Rancangan/ Setting tempat

2B... 1askep Trauma Medula Spinalis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2B... 1askep Trauma Medula Spinalis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUGAS KMB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN GANGGUAN TRAUMA MEDULA SPINALIS

1. Lahita Nurul Azizah (P1337420419042)

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN GANGGUAN KECEMASAN

Tanggal pengkajian : 14-03-2021

Tanggal Masuk : 13-03-2021 Ruang

Nomor Register 01621390

Diagnosa medis : fraktur T11-T12

Status Perkawinan : kawin

Suku Bangsa : Jawa

Bahasa yang Digunakan :bahasa indonesia

Pekerjaan :Ibu RumahTangga

Alamat : Purwodadi Grobogan

Sumber Biaya : BPJS

Sumber Informasi : klien, keluarga dan rekam medik

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan )

: laki-laki : hubungan darah

: tinggal satu rumah

b. Interaksi dalam keluarga :

(O) Makan (O) Cari pertolongan

(O ) Tidur (O) Lain — lain:

f. Persepsi pasien terhadap keluarga

6. Kondisi Lingkungan Rumah

 Frekuensi makan : ….. x/hari 3X/hari 3X/hari

 Porsi makan yang dihabiskan Habis 1 porsi Habis 1 porsi

 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada

 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

 Makanan diet Tidak ada Tinggi kalori tinggi

 Penggunaan obat sebelum makan Tidak ada Tidak ada

 Warna : ….. Kecoklatan kehitaman

c. Pola Personal Hyigiene

Pagi dan sore

2) Oral Hyiene 2X/hari

 Frekuensi : ….. x/hari

Pagi dan sore

 Frekuensi:…..x/hari Rambut 1X/hari

4) Mengganti pakaian 2X/hari

d. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur siang:…..jam/hari 2 jam/hari

 Lama tidur malam:…..jam/hari 6 jam/hari

 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada

e. Pola aktivitas dan latihan

 Waktu bekerja: pagi/siang/malam Klien tidak bekerja

 Olahraga: ()ya ()tidak Tidak ditemukan

 Jenis olahraga:…… Tidak ditemukan

 Frekuensi olahraga:….x/minggu Tidak ditemukan

 Keluhan dalam beraktivitas Tidak ditemukan

f. Kebiasaan yang mempengaruhi

 Frekuensi: Tidak ditemukan

 Jumlah: Tidak ditemukan

 Lama pemakaian: Tidak ditemukan

2) NAPZA/MIRAS: Tidak ditemukan

a. Berat badan : 65 Kg, Tinggi Badan : 157 cm

a. Gangguan keseimbangan : (O ) Tidak (√) Ya: karena klien paraplegia

4. Sistem Wicara : (√ ) Normal (O) Tidak norma

e. Warnafeses : (O) Kuning (O) Putih seperti air cucian beras

- Balance Cairan: 1800-1740.625: +59,375

ii. Perubahan pola kemih : (O) Retensi (O ) Urgency (O ) Disuria

(O) Tidak lampias (O) Nocturia