2B... 1askep Trauma Medula Spinalis
2B... 1askep Trauma Medula Spinalis
Disusun oleh
/ Kelas III
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.I
Usia : 25 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
b. Kronologis keluhan
Faktor pencetus : Kecelakaan lalu lintas
Timbulnya keluhan : Setelah bangun tidut
Lamanya : Tidak ada batasan waktu
Cara mengatasi : Operasi Deco Mpressi dan Reposisi Iposterior
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama ) : klien pernah
dirawat di RS siloam pada bulan july 2018
d. Riwayat pemakaian obat : klien pernah mengkonsumsi obat-obatan herbal berupa ramua cina
: perempuan
: klien
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko : ibu dan nenek
klien menderita hipertensi
5. Riwayat Psiokososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien: suami dan ibu klien
7. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit/saat ini
a. Pola Nutrisi
Nafsu makan : baik / tidak Baik tidak ada mual Baik tidak ada mual
Alasan : dan muntah dan muntah
( mual, muntah, sariawan )
b. Pola Eliminasi
1) BAK
5X/hari
Frekuensi : ….. x/hari 5-6x/hari
Kuning jernih
Warna : ….. Kuning jernih
Tidak merasakan rasa
Keluhan : ….. Tidak ada
ingin berkemih
Intermittent Catheter
Penggunaan alat bantu Tidak ada
program (ICP)
(kateter, dll)
2) BAB 5 hari sekali
1X/hari
Frekuensi : ….. x/hari
Tidak tentu
Waktu(Pagi/Siang/Malam/Tidak Tidak tentu
tentu)
Setengah padat
Konsistensi : ….. Setengah padat
Fleet enema
Penggunaan Laxatif : ….. Tidak ada
Frekuensi : …… x/hari
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
2. Sistem Penglihatan
a. Fungsipenglihatan : (O) Baik (√) Kabur (O) Dua bentuk/diplopia
b. tanda-tanda radang : tidak ditemukan
c. Pemakaian kaca mata : klien memakai kacamata minus
d. Pemakaian lensa kontak : klien tidak menggunkan lensa kontak
e. Reaksi terhadap cahaya : kedua pupil mengecil saat diberi rangsang cahaya
3. Sistem Pendengaran
P
e
r
n
a
f
a
s
a
n
a. Frekuensi :
18 x/menit
b. Irama : (√ )
Teratur
(O)
Tidak teratur
c. Jenis
pernapasan :
Vesikuler
6. Sistem Kardiovaskular
Nadi : 87 x/mnt
Tekanan darah
: 119/97 mmHg
Temperatur kulit
Pengisian kapiler
7. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apikal
: 87 x/menit
c. Bising usus : 4x/menit
d. Diare : (√ ) Tidak (O) Ya
f. Konstipasi : (O ) Tidak
(√) Ya, lamanya 5 hari
g. Abdomen : (√ ) Lembek (O) Asites
(√) Kembung (O) Distensi
8. Sistem Endokrin
a. Sistem Urogenital
i. Balance cairan :
- Intake: 1800
- IWL: 40,625
- Output:1700
(√) Inkontinen
iii. BAK : Warna : (√) Kuning (O) Kuning
kental
(O) Merah (O) Putih
iv. Klien mengatakan selalu berkeringat
b. Sistem integumen
i. Temperatur kulit : 36.3 0C
(O) Kifosis
DATA TAMBAHAN :
1. Reflex anal
- Normal/bed rest/imobilisasi Ya 0 0
- Lemah Ya 10 0
- menyadari kelemahan Ya 0 0
Jumlah skor: 75
a. Cairan : klien mendapatkan program minum air yang harus dihabiskan 500 ml setiap 4 jam
b. Diet : tinggi kalori tinggi protein
c. Obat :
Tanggal 08.04.2019
1. Oscal 0.5 Mg (PO) 1X1
Indikasi: Osteoporosis paska menopause. Osteodistrofi Ginjal pada pasien dengan gangguan
Ginjal Khronik khususnya yang menjalani Hemodialisis. Hipoparatiroidisme paska operasi dan
idiopatik. PseudoHipoparatiroidisme, penyakit Rickets/Rachitis
Efek samping: Sakit kepala, Aritmia, Mulut kering, Dehidrasi, Nyeri perut, Konstipasi,
Hipermagnesemia, Nyeri otot dan tulang, Hipertensi
2. cefixime 200 Mg (PO) 2X1
indikasi: ISK tak terkompilasi, otitis media, faringitis, tonsilitis, bronkitis akut & eksaserbasi
akut & eksaserbasi akut brokitis kronik, GO tak terkomplikasi.
efek samping: Sakit kepala, Pusing, Gangguan pencernaan, Diare, Sakit perut, Mual
3. Laxadin (syr) 3X1
Indikasi: Pelicin jalannya feses (kotoran), penambahan volume feses (kotoran) secara
sistematis sehingga mudah dikeluarkan
Efek samping: gatal-gatal, perasaan terbakar, kolik, diare, kehilangan cairan elektrolit
4. urogetix 100 Mg (PO) 3X1
indikasi: Meredakan nyeri saluran urin/kemih
efek samping: sakit kepala, pusing, kram lambung dan ruam kulit.
5. Natrium diklofenak 50 Mg (PO) 2x1
Indikasi: mengobati peradangan dan rasa sakit atau nyeri, terutama sakit yang berhubungan
dengan nyeri sendi atau arthritis.
Efek samping: mulas, sembelit, diare, perdarahan yang tidak dapat dijelaskan, gastritis atau
tukak pada usus, perut kembung, mual, muntah, sakit perut, pusing, sakit kepala, gatal, telinga
berdenging atau ruam pada kulit
Tanggal: 08-04-2019
05-06
06-07
07-08
08-09 125
10-11 125
11-12 100
12-13 300
14-15 200
15-16 250
16-17
18-19 200
19-20 250
20-21
Tanggal: 9.04.2019
06-07 250
07-08
08-09 250
10-11 250
11-12
12-13 250
13-14 100
14-15 250
15-16
16-17 250
18-19 250
19-20
20-21 250
21-22 200
Tanggal: 10.04.2019
06-07
07-08 350
08-09 50 200
09-10 100
11-12 250
12-13
14-15 250
15-16 200
16-17 200
18-19 300
19-20
20-21 200
21-22 250
11,5-
14,5%
Hasil Pemeriksaan Radilogi V. THORAKAL AP/LT
kesan stabilisasi posterior ROD dan screw tampak melewati pendikel T10, T11, T12 dan L1
bilateral, screw T10, bilateral dan T12 kanan tampak melewati korpus, screw T12 kanan, dan T12
kiri tampak korpus. Kompresi vertebra T11 dan T12 terutama pada sisi anterior nya disertai
penyempitan celah diutus T11-T12 densitas tulang lainnya baik, celah diktus invertebralis lainnya
tidak menyempit, terpasang drain Tipe di setinggi T10-T11
HASIL PEMERIKSAAN V.TORAKAL AP/LAT
Nama: Ny.I No. Reg: 201810072838
Tampak kompresi vertebra T12 terutama pada sisi anteriornya ang menyebabkan angulasi
kifotik pada regio tersebut disertai penyempitan celah diskus T11-12 dan T12-L1 densitas
tulang baik. Pedikel intak. Celah diskus invertebralis lainnya tidak menyempit. Jaringan
lunak paravertebra kesan tidak menebal
Kesan:
Kompresi vertebra T12 terutama pada sisi anteriornya ang menyebabkan angulasi kifotik
pada regio tersebut disertai penyempitan celah diskus T11-T12 dan T12-L1
A. ANALISA DATA
5555 5555
0000 0000
Hasil pemeriksaan radiologi pada tanggal 28-3-
2019 yaitu pemeriksaan radiogram pada vertebra
torakalumbal proyeksi AP dan Lateral dengan kesan
stabilisasi posterior ROD dan screw tampak melewati
pendikel T10, T11, T12 dan L1 bilateral, screw T10,
bilateral dan T12 kanan tampak melewati korpus,
screw T12 kanan, dan T12 kiri tampak korpus.
Kompresi vertebra T11 dan T12 terutama pada sisi
anterior nya disertai penyempitan celah diutus T11-
T12 densitas tulang lainnya baik, celah diutus
invertebralis lainnya tidak menyempit, terpasang
drain Tipe di setinggi T10-T11
-
DS:
2. Penurunan Gangguan integritas kulit
- Klien mengatakan sebelum dirawat di
RS klien jarang merubah posisi mobilitas
- Paraplegia
- Kulit daerah sekital sacrum
kemerahan
- Reflex anal
- Deep Anal pressure (DAP) : negative
- Anal Contraction Reflex (ACR): Positif
Volunteer Anal Contraction (VAC):
Negative Defisit perawatan diri
5.
gangguan
DS:
neuromuskular
- Klien mengatakan tidak dapat
menggerakkan kedua kakinya
- Klien mengatakan tidak merasakan
apapun pada kedua kakinya
4. Dribbling urinarius.
menurun
3. Anjurkan klien minum Felanda
5. Sensasi 3. Membantu mempertahan
air/ masukan cairan (2-
berkemih kan fungsi ginjal,
4L/Hari) (jam 20:00)
membaik mencegah infeksi dan
pembentukkan batu
6. Frekuensi
berkemih
membaik
4. Observasi adanya
4. Tanda-tanda infeksi Felanda
urine seperti awan atau
saluran perkemihan atau
berdarah, bau yang
ginjal dapat
tidak enak (jam 09:40).
menyebabkan sepsis
Felanda
5. Bersihkan daerah
5. Menurunkan resiko
perineum dan jaga
terjadinya iritasi
agar tetap kering,
kulit/kerusak an kulit
lakukan perawatan
atau infeksi keatas
kateter jika perlu (
menuju ginjal
jam 09:15) Felanda
Kolaborasi
1. Jangan
1.Kateterintermittent
biarkan kandung
kemih penuh, digunakan untuk mengurangi
lakukan program komplikasi yang biasanya
kateterisasi berhubungan dengan
intermittent penggunaan kateter yang lama,
(ICP(Intermit tent kateter suprapubik dapat
Catheter digunakan dalam jangka waktu
Programs)) yang panjang
(jam 06:00,
09:00, 13:00, 18:00,
21:00)
No DX Tujuan dan Kriteria Tindakan Rasional Paraf &
Hasil Nama
1. Berkolaborasi 4. Meningkatkan
dengan dokter Felanda
konsistensi feses
dalam
untuk dapat
pemberian Felanda
melewati usus
obat laxadyn
dengan mudah
(Syr) 3x1
Felanda
(jam 13:30) 5. Hilangnya control
sfingter ani dan
saraf didaerah
tertentu beresiko
tinggi untuk
iritasi/kerusakan.
1. Menstimulasi
peristaltik dan
pengeluaran feses
secara rutin
No Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional Paraf
hasil Keperawatan & Nama
DX
4. tempat tidur
yang kotor
merupakan
tembak
berkembang
Felanda
biaknya kuman
Felanda
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien / umur : Ny. I No. Register : 01621390
Ruangan / No. Kamar : Lantai 4 GPS no 402
09:05 5 Membantu klien oral hygiene, mandi, menyisir dan berpakaian Felanda
H: klien membutuhkan bantuan sebagian
09:10 Mempalpasi untuk mengecek adanya distensi kandung kemih H: Felanda
3 tidak ada distensi abdomen
11:15 3 menganjurkan klien minum air sesuai program 500 ml habis selama Felanda
4 jam
H:klien mengikuti anjuran perawat
19:00 2,7 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: cefixime (PO) Perawat
200 MG 2x1 uangan
H: obat masuk tidak ada mual muntah dan tanda tanda alergi
1 Senin S: Felanda
08.04.2019 - Klien mengatakan tidak dapat mengerakkan kedua
15:00 kakinya
O:
- paraplegia,
- Kaku sendi
A: masalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan :
- Kaji fungsi sensorik motoric klien
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Lakukan ROM
- Kolaborasi dengan fisioterapis dalam program rehabilitasi
2. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan sudah sering mengubah posisi
- klien mengatakan masih tidak dapat merasakan sakit pada luka
ulkus dekubitus derajat 3 pada sacrum
O:
- balutan luka rembes
- terdapat luka ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah
sakrum, karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 pada
sebelah kiri yaitu lebar luka kurang lebih 5 cm, panjang kurang Felanda
lebih 4 cm, warna luka kemerahan dan karakteristik luka ulkus
dekubitus derajat 3 klien yaitu lebar luka kurang lebih 3 cm dan
lebar luka 2 cm, warna kemerahan, balutan luka tampak
rembes, kulit sekitar luka kemerahan dan menggelupas
- paraplegia
A: masalah gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan:
3. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan masiht tidak dapat merasakan ingin
berkemih
- klien mengatakan tidak dapat mengontrol berkemihnya
O:
- klien mengompol
- tidak ada distensi kandung kemih
- paraplegia
- urine jernih
A: masalah belum teratasi P:
intervensi dilanjutkan
- kaji pola berkemih seperti frekuensi, jumlahnya, bandungkan
haluaran urine dan masukkan cairan dan catat berat jenis urine
- palpasi adanya distensi kandung kemih dan observasi
pengeluaran urine
- anjurkan klien untuk minum air
- observasi adanya urine seperti awan atau berdarah atau bau
tidak enak
- bersihkan daerah perineum dan jaga agar tetap kering
4. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan tidak ada rasa mulas
O:
- klien tidak BAB
- frekuensi BAB klien 5 hari sekali
A: masalah inkontinensia fekal berhubungan kerusakan sarf-saraf
motorik bawah belum tertasi
P: intervensi dilnjutkan:
5. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan masih meemerlukan bantuan orang lain
dalam merawat diri
- Klien mengatakan tidak dapat berjalan
- Klien mengatakan tidak dapat merasakan sensasi pada
kedua kakinya
O:
- Paraplegia
- Klien membutuhkan bantuan orang lain sebagian
- Klien fraktur T11-T12
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
6. 15:00 S: Felanda
O:
- tidak ada tanda-tanda infeksi
- TTV: TD: 119/97 mmHg, RR: 18 X/menit, N: 87 X/menit S:
36,7oc
- Klien tampak bersih
A: masalah risiko infeksi teratasi P:
intervensi dihentikan
7. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan tidak dapat berjalan
O:
- Klien tidak jatuh saat bangun
- Klien tidak jatuh saat duduk
- Klien tidak jatuh saat dipindahkan
1 Selasa S: Felanda
09.04.2019 - Klien mengatakan tidak dapat mengerakkan kedua
15:00 kakinya
O:
- paraplegia,
2. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan sudah sering mengubah posisi
- klien mengatakan masih tidak dapat merasakan sakit pada luka
ulkus dekubitus derajat 3 pada sacrum
O:
- terdapat luka ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah sakrum,
karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 pada sebelah kiri
yaitu lebar luka kurang lebih 5 cm, panjang kurang lebih 4 cm,
warna luka kemerahan dan karakteristik luka ulkus dekubitus
derajat 3 klien yaitu lebar luka kurang lebih 3 cm dan lebar
luka 2 cm, warna kemerahan, balutan luka tampak rembes,
kulit sekitar luka kemerahan dan menggelupas
- paraplegia
A: masalah gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan:
4. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan tidak ada rasa mulas
O:
- feses cair
- klien mendapatkan fleet enema untuk mengeluarkan feses
- frekuensi BAB klien 5 hari sekali
A: masalah inkontinensia fekal berhubungan kerusakan sarf-saraf
motorik bawah belum tertasi
P: intervensi dilnjutkan:
5, 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan masih meemerlukan bantuan orang lain
dalam merawat diri
- Klien mengatakan tidak dapat berjalan
- Klien mengatakan tidak dapat merasakan sensasi pada
kedua kakinya
O:
- Paraplegia
- Klien membutuhkan bantuan orang lain sebagian
- Klien fraktur T11-T12
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
6. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan tidak dapat berjalan
O:
- Klien tidak jatuh saat bangun
- Klien tidak jatuh saat duduk
- Klien tidak jatuh saat dipindahkan
1 Rabu S: Felanda
10.04.2019 - Klien mengatakan masih tidak dapat mengerakkan kedua
15:00 kakinya
- Klien mengatakan masih tidak dapat mengangkat kakinya
O:
- paraplegia,
- Kaku sendi
A: masalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan :
- Kaji fungsi sensorik motoric klien
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Lakukan ROM
- Kolaborasi dengan fisioterapis dalam program rehabilitasi
2. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan sudah sering mengubah posisi
- klien mengatakan masih tidak dapat merasakan sakit pada luka
ulkus dekubitus derajat 3 pada sacrum
O:
- balutan luka masih rembes
- terdapat luka ulkus dekubitus derajat tiga pada daerah
sakrum, karakteristik luka ulkus dekubitus derajat 3 pada
sebelah kiri yaitu lebar luka kurang lebih 5 cm, panjang
kurang lebih 4 cm, warna luka kemerahan dan karakteristik
luka ulkus dekubitus derajat 3 klien yaitu
lebar luka kurang lebih 3 cm dan lebar luka 2 cm, warna
kemerahan, balutan luka tampak rembes, kulit sekitar luka
kemerahan dan menggelupas
- paraplegia
A: masalah gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan:
3. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan masih tidak ada rasa ingin berkemih
- klien mengatakan tetap tidak dapat mengontrol
berkemihnya
O:
- klien mengompol
- tidak ada distensi kandung kemih
- paraplegia
- urine jernih
A:
- kaji pola berkemih seperti frekuensi, jumlahnya, bandungkan
haluaran urine dan masukkan cairan dan catat berat jenis urine
- palpasi adanya distensi kandung kemih dan observasi
pengeluaran urine
- anjurkan klien untuk minum air
- observasi adanya urine seperti awan atau berdarah atau bau
tidak enak
- bersihkan daerah perineum dan jaga agar tetap kering
4. 15:00 S: Felanda
- klien mengatakan tidak ada rasa mulas
O:
- klien tidak BAB
- frekuensi BAB klien 5 hari sekali
A: masalah inkontinensia fekal berhubungan kerusakan sarf-saraf
motorik bawah belum tertasi
P: intervensi dilnjutkan:
6. 15:00 S: Felanda
- Klien mengatakan tidak dapat berjalan
O:
- Klien tidak jatuh saat bangun
- Klien tidak jatuh saat duduk
- Klien tidak jatuh saat dipindahkan
Sasaran : Ny.I
Tempat : Jl Perunggu 2 no 30
Waktu : 30 Menit
IV. METODE
1. Ceramah
2. Tanya Jawab
3. Demonstrasi
4. Redemonstrasi
V. MEDIA
a. Leaflet
b. Lembar balik
VI. Rancangan/ Setting tempat