Anda di halaman 1dari 2

Form – Kepatuhan Sebagai Mahasiswa Keperawatan Program Ssarjana

SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Delawati Asbi

Tempat /Tgl Lahir : Tulehu, 18 Juli 1998

Program Studi : Keperawatan Program Ssarjana

Alamat Asal : Tulehu Dusun Hurnala II Kecamatan Salahutu Kabupaten Maluku

Tengah Telp. 082399034531

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya : Delawati Asbi

1. Sanggup mematuhi tata tertib yang berlaku di UNRIYO.


2. Memperoleh ijin studi dari orang tua/suami/wali/instansi untuk mengikuti pendidikan di
UNRIYO.
3. Sanggup untuk aktif dan tidak cuti akademik pada 2 (dua) semester pertama dan apabila
tidak terpenuhi dianggap mengundurkan diri.
4. Sanggup untuk tidak terlibat dalam pemakaian dan pengedaran NAPZA, minuman
keras, kriminalitas, plagiat dan aktivitas organisasi masyarakat yang dilarang oleh
negara selama studi di UNRIYO.
5. Sanggup untuk mematuhi norma sosial serta berpartisipasi dalam menjaga keharmonisan
dan ketertiban di lingkungan masyarakat selama studi di UNRIYO.
6. Sanggup untuk mematuhi peraturan khusus yang ditentukan oleh masing-masing
fakultas maupun program studi.
Apabila terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi apapun yang
diputuskan pihak UNRIYO sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 20 Oktober 2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai 10000

(orang Tua/wali)

PMB -
UNRIYO
SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PROGRAM KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA DAN


PENDIDIKAN PROFESI NERS (PROFESI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Delawati Asbi

Tempat /Tgl Lahir : Tulehu, 18 Juli 1998

Program Studi : Keperawatan (Program Sarjana) - Pendidikan Profesi Ners

Alamat Asal : Tulehu Dusun Hurnala II Kecamatan Salahutu Kabupaten Maluku

Tengah Telp. 082399034531

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan terkait Program Studi dan
sanggup menyelesaikan pendidikan Program Studi Keperawatan Program Sarjana dan Program
Profesi Ners yang terdiri dari :

1. Tahapan Akademik dengan beban 144 s.d 160 SKS dan wajib ditempuh dengan batas
waktu maksimal 14 (empat belas) semester. Apabila melebihi dari batas waktu tersebut
maka secara otomatis saya sanggup untuk mengundurkan diri dari Program Studi
Keperawatan Program Sarjana UNRIYO
2. Wajib menempuh Tahap Profesi Ners dengan beban 36 SKS.
3. Sanggup untuk membayar biaya pendidikan yang ditetapkan pada Program Pendidikan
Keperawatan Program Sarjana dan Pendidikan Profesi Ners.
4. Selama menjadi mahasiswa Keperawatan Program Sarjana dan Pendidikan Profesi Ners
wajib bebas penyakit menular seperti Hepatitis dan Tuberculosis (TBC Paru) dan
mematuhi semua tata tertib di lahan praktik.
5. Apabila sebagaimana dalam diktum 4 saya ternyata terindikasi hepatitis atau penyakit
lain yang dapat menghambat saya selama proses pendidikan atau profesi, maka saya
bersedia:
a. Mengambil cuti berobat maksimal selama 2 (dua) semester
b. Mengundurkan diri apabila diktum a tidak terpenuhi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 20 Oktober 2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai 10000

(orang Tua/wali)