Sumbawa Besar, 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional X BKN Denpasar
Jl. By Pass I Gusti Ngurah Rai No. 646 Denpasar.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA /DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

[
:
a. Nama : ………………………………………………………………………………..
b. NIP : ………………………………………………………………………………..
c. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
d. Jabatan / Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
e. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
f. Pangkat Gol. / Ruang : ………………………………………………………………………………..
g. Agama : ………………………………………………………………………………..
h. Satuan Organisasi : ………………………………………………………………………………..
i. Instansi : ………………………………………………………………………………..
j. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………..

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya,

Pada tanggal
Di
Nomor Akta Nikah/Perkawinan
Telah melangsungkan perkawinan yang ke ………… (…….….…………….….) dengan Wanita / Pria :
a. N a m a
b. Nomor Induk Pegawai
c. Pangkat Gol. / Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat dan Tanggal Lahir
g. A g a m a
h. Alamat Tempat Tinggal
: ………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Foto Copy Surat Nikah/Akta Perkawinan 1 (satu) lembar;
b. Pas Foto Hitam Putih ISTERI/SUAMI saya ukuran 2 X 3 Cm sebanyak 2 lembar;
c. Foto Copy sah SK. CPNS dan SK. PNS masing-masin 1 lembar;
d. Foto Copy Sah SK. Perubahan NIP sebanyak 1 lembar.
3. Berhubung dengan itu maka saya berharap agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi ISTERI / SUAMI saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Mengesahkan : Hormat Saya,

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

__________________________________________ ____________________________________
NIP NIP

Catatan :

1. Tempat Lahir Isteri maupun Suami Mohon diisi nama Kabupaten atau Kota;
2. Mengetahui/mengesahkan oleh Kepala SKPD masing-masing.
 Sumbawa Besar, 8 JULI 2020
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional X BKN Denpasar
Jl. By Pass I Gusti Ngurah Rai No. 646 Denpasar.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA /DUDA

2. Yang bertanda tangan di bawah ini

[
:
a. Nama : dr. DWI YULIANNISA AMRI
b. NIP : 19930702 201903 2 002
c. Tempat dan Tanggal Lahir : SUMBAWA BESAR, 2 JUI 1993
d. Jabatan / Pekerjaan : DOKTER AHLI PERTAMA
e. Jenis Kelamin : WANITA
f. Pangkat Gol. / Ruang : PANATA MUDA TINGKAT I III/b
g. Agama : ISLAM
h. Unit Organisasi : UPTD. PUSKESMAS KECAMATAN LANTUNG
i. Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
i. Alamat Tempat Tinggal : JALAN GARUDA NO.11 RT. 001 RW. 003 KELURAHAN
LEMPEH, SUMBAWA BESAR

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya,

Pada tanggal : 13 JULI 2019
Di : SUMBAWA
Nomor Akta Nikah/Perkawinan : 0179/014/VII/2019
3. Telah melangsungkan perkawinan yang ke I (PERTAMA) dengan Pria :
a. Nama : MUHAMMAD NUR ANAS
b. Nomor Induk Pegawai : -
c. Pangkat Gol. / Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : DOKTER UMUM
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : DOMPU, 6 JULI 1992
g. Agama : ISLAM
h. Alamat Tempat Tinggal : JALAN GARUDA NO.11 RT. 001 RW. 003 KELURAHAN
LEMPEH, SUMBAWA BESAR
4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Foto Copy Surat Nikah/Akta Perkawinan 1 (satu) lembar;
b. Pas Foto Hitam Putih ISTERI/SUAMI saya ukuran 2 X 3 Cm sebanyak 2 lembar;
c. Foto Copy sah SK. CPNS dan SK. PNS masing-masin 1 lembar;

5. Berhubung dengan itu maka saya berharap agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi SUAMI saya.
6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Mengesahkan : Hormat Saya,

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUBAWA,

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt dr. DWI YULIANNISA AMRI

NIP. 19610414 199103 1 008 NIP. 19930702 201903 2 002

Catatan :

1. Tempat Lahir Isteri maupun Suami Mohon diisi nama Kabupaten atau Kota;
2. Mengetahui/mengesahkan oleh Kepala SKPD masing-masing.
 Sumbawa Besar, 21 April 2014

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional X BKN Denpasar
Jl. By Pass I Gusti Ngurah Rai No. 646 Denpasar.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ISHAK
b. Nomor Induk Pegawai : 19690203 201001 1 004
c. Pangkat Gol. / Ruang : JURU MUDA I/a
d. Jabatan / Pekerjaan : SEKRETARIS DESA
e. Satuan Organisasi : KANTOR DESA MUNGKIN KECAMATAN ORONG TELU
f. Instansi : KANTOR KECAMATAN ORONG TELU
g. Tempat dan Tanggal Lahir : JAMU- SUMBAWA, 03-02-1969
h. Jenis Kelamin : PRIA
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : RT. 001 RW. 001 DESA MUNGKIN KEC. ORONG TELU

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya,

Pada tanggal : 08-05-1987

Di : MUNGKIN SUMBAWA

Telah melangsungkan perkawinan yang ke 1 (satu) dengan Wanita / Pria :

a. Nama : SITI RAHMA

b. Nomor Induk Pegawai : -
c. Pangkat Gol. / Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : SUMBAWA, 15-08-1970
g. Agama : ISLAM
k. Alamat : RT. 001 RW. 001 DESA MUNGKIN KEC. ORONG TELU

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan 1 (Satu) lembar;

b. Pas Foto ISTERI / SUAMI saya ukuran 2 X 3 Cm sebanyak 2 lembar;
c. Foto Copy sah Surat Keputusan ( PNS ) 1 lembar.

3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;

b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi ISTERI / SUAMI saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

ISHAK
NIP 19690302 201001 1 004