Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara :

Nama Pewancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Kriteria *: Suspek
:
Pasien Kasus Probabel
Kasus Komfirmasi
NIK :
Kontak Erat
Nama Orang Tua/KK :
Umur : Tahun, Laki – laki
Tgl Lahir : / / Pekerjanna :
Bulan Perempuan
Jalan/Blok : Kecamatan :
Alamat RT/RW : Kabupaten/Kot :
(domiisili a
Desa/Kelurahan : Telephone/HP :
Langitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama Lemah (melaise) Ya Tdk Tdk tahu
:
Kali Timbul gejala Nyeri otot Ya Tdk Tdk tahu
Demam , °C Riwayat demam Mual atau muntah Ya Tdk Tdk tahu
Batuk Ya Tdk Tdk tahu Diare Ya Tdk Tdk tahu
Pilek Ya Tdk Tdk tahu Nyeri abdomen Ya Tdk Tdk tahu
Sakit tenggorokan Ya Tdk Tdk tahu Lainnya, sebutkan
Sesak nafas Ya Tdk Tdk tahu :
Sakit kepala Ya Tdk Tdk tahu
Kondisi penyerta :
Hamil Ya Tdk Gangguan imunologi Ya Tdk
Diabetes Ya Tdk Gangguan ginjal kronis Ya Tdk
Penyakiit jantung Ya Tdk Gagal hati kronis Ya Tdk
hipertensi Ya Tdk PPOK Ya Tdk
keganasan Ya Tdk Lainnya, sebutkan :

Diagnosis
Pheunomonia (Klinis atau Radiologi) Ya Tdk Tdk tahu
ARDS (Acute Respiroatory Diystress sydrom) Ya Tdk Tdk tahu
Diagnosis lainnya, Sebutkan :

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau Ya Tdk Tdk tahu

Etiologi lain untuk penyakit pernafasan :
Jika YA sebutkan
Apakah pasien di rawat dirumah sakit ? Ya Tdk
Bila Ya, nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan Dirawat di ICU Ya Tdk
Intubasi Ya Tdk
Penggunaan EMCO**) Ya Tdk
Jika ada, nama – nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir Selesai isolasi/sembuh Masih Sakit Meninggal
Tanggal :
 C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS
NO PEMERIKSAAN/ PENGAMBILAN SPESIMEN I PENGAMBILAN SPESIMEN II
SPESIMEN
Tempat Tempat Tempat Tempat
Hasil Hasil
pengambilan Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Komfirmasi
Nasopharyngeal
1.
(NP) Swap
Oropharyngeal
2.
(NP) Swap
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
D. DAFTAR RIWAYAT PERJALANAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
Riwayat perjalanan dari luar negeri? Ya Tidak Tidak tahu
Negara Kota Tanggal Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

Riwayat perjalanan dari area transmisi lokal? Ya Tidak Tidak tahu
Provinsi Kota Tanggal Perjalanan Tgl tiba di tempat

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

Riwayat tinggal ke area transmisi lokal? Ya Tidak Tidak tahu
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

dengan kasus suspek/Probabel COVID-19? Ya Tidak Tidak tahu
Tgl kontak Tgl kontak
Nama Alamat Hubungan
pertama terakhir
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki Ya Tdk Tdk Tahu
Kontak erat dengan kasus konfirmasi dan
Probable COVID-19
Tgl kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat Ya Tdk Tdk Tahu

(demand an peneumonia membutuhkan
Perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
Penyebabnya?
Apakah pasien tersebut memiliki hewan Ya Tdk Tdk Tahu
peliharaan
Jika ya sebutkan : Anjing kucing
Hewan lain, sebutkan
Apakah pasienn seorang petugas keseshatan Ya Tdk Tdk Tahu

Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang Gown Masker medis Sarung tangan
Dipakai saat melakukan perawatan pada Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
pasien
Suspek/probable/konfirmasi? Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang Ya Tdk, sebutkan

menimbulkan
Erosol?

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No HP/telp Aktifitas
Jenis Hub. Dg Alamat
Nama Umur yang dapat kontak yang
kelamin kasus rumah
dihubungi dilakukan

KETERANGAN:
) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
) oksigenasi membrane ekstrakorporea
) diidi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probable

INSTRUKSI:
 Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak dijawab
 Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja