Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJA
Jl. Raya Wanaraja No. 30
Kab. Garut

BERITA ACARA PEMBAYARAN


Nomor : 400/ 165 / KA-PKM/VI/2018
Pada Hari ini Jumat dua puluh Sembilan desember Dua ribu tujuh balas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : dr.Indra Hisyam Saptarina


NIP : 19740419 200604 1011
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama : Vivi Sopiawati


Jabatan : CV.ADIPATI PUTRA
Alamat : Kp.Sawahlega 04/01 Ds NgamplangSari Kec Cilawu Garut

Berdasarkan :
a. Surat Pesanan Barang Nomor : / /PKM/2018 Tanggal 26 Juni 2018
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 028/ /PKM/25 Juni 2018

Dengan ini menyatakan :


1. PIHAK PERTAMA menerima dengan baik hasil pekerjaan Pengadaan alat Jaminan
Kesehatan Kapitasi dari PIHAK KEDUA setelah terlebih dahulu diadakan pemeriksaan
oleh Penjabat Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Pengadaan alat Jaminan Kesehatan
Kapitasi pada UPT PUSKESMAS WANARAJA Kabupaten Garut Tahun 2018

2. PIHAK KEDUA berhak Menerima pembayaran sejumlah Rp.31.350.000


(Tiga pulih satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah)
Telah termasuk pajak dari pihak pertama untuk pekerjaan Belanja Modal Gedung Bangunan
dengan LS
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 26 Juni 2018


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Vivi Sopiawati
Dr. H. Indra Hisyam Saptarina
NIP. 19740419 200604 1 011

Anda mungkin juga menyukai