Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN KESIAPAN SARPRAS PENDUKUNG PROKES

PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS


KEMENTERIAN AGAMA KAB GRESIK 2021

Nama Satuan Pendidikan : RAM NU 129 Mathlabul Ulum


Alamat : Palebon
Kecamatan : Duduksampeyan
Hari tanggal : 4 September 2021
No Hp/telepon : 085806633626

Data Siswa:
No Kelompok Jumlah Laki-Laki Perempuan Jumlah Jumlah Siswa yang
Rombel Sudah vaksin
1 A 1 1 10 11 -
2 B 1 4 8 12 -

DATA GURU/Tenaga Kependidikan:


No Jenis PTK Jumlah Jumlah Yang Sudah Jumlah Yang Sudah
Vaksin Vaksin
1 Guru/Pendidik 3 3 -
2 TU/Tenaga Pendidikan 1 1 -

SARANA DAN PRASARANA


No JENIS SARANA ADA/TIDAK JUMLAH KET
A Fasilitas
1 Posko Covid 19 V 1 -
2 Tempat Cuci Tangan dengan air V 2 -
yang mengalir
3 Sabun V 2 -
4 Hand Sanitizer V 3 -
5 Pengukur Suhu/Termo gun V 1 -
6 Masker V 27 -
7 Face Shield V 27 -
8 Tisu/Lap Tangan V 3 -
9 Petunjuk Cuci Tangan V 1 -
10 Poster Pencegahan Covid V 1 -
11 Tempat Sampah V 4 -
12 Disinfectan V 3 -
13 Alat Penyemprot Disinfectan V 1 -
B DOKUMEN SYARAT
PENDUKUNG PTM
1 SK SATGAS Covid Satuan v -
Pendidikan
2 Surat Persetujuan Komite v -
Sekolah/Madrasah
3 Kerjasama/Mou dengan Faskes v -
terdekat
4 Pernyataan Kesiapan Satuan v -
Pendidikan Melaksanakan PTM

Hasil Rekomendasi : SIAP


Catatan :

Kepala RAM NU 129 Petugas Verificator

ALAMATUL MUFLIHAH, S.Pd.I KHOFIYUL ARIF,S.Pd.I