LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

BULAN : MEI 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER

NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K.
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 1 1 1 3 0.540
pada:individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1 1 0.150
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 1 1 0.170
cidera (setiap tindakan= 0,17)
Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap
4 1 1 0.130
tindakan= 0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1 1 0.010

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap 1 1 0.100
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1 1 0.750

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap

8 1 1 0.150
tindakan = 0,15)
JUMLAH 10 2.000

Mengetahui, Jember, 31 Mei 2019

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersangkutan

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JUNI 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER

NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K.
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1 1 3 0.540
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1 1 0.150
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

3 atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah 0 0.000
resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)
Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap
4 0 0.000
tindakan= 0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 0 0.000

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap 1 1 0.100
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1 1 2 1.500

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap
8 1 1 0.150
tindakan = 0,15)
JUMLAH 8 2.440

Mengetahui, Jember, 30 Juni 2019

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersangkutan

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JULI 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER

NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLA JUMLA

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H H A.K.
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1 1 3 0.540
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1 1 0.150
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 1 1 0.170
cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4 0 0.000
tindakan= 0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1 1 0.010

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap 1 1 0.100
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1 1 0.750

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap
8 1 1 2 0.300
tindakan = 0,15)
JUMLAH 10 2.020

Mengetahui, Jember, 31 Juli 2019

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersangkutan

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : AGUSTUS 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER

NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 1
cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4
tindakan= 0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap
8 1 1
tindakan = 0,15)
JUMLAH

Mengetahui, Jember, 31 Agust

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersa

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRA

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 2
 JUMLA JUMLA
29 30 31 H H A.K.

3 0.540

1 0.150

1 0.170

0 0.000

1 0.010

0 0.000

1 0.750

2 0.300

9 1.920

ber, 31 Agustus 2019

wat yang bersangkutan

WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

P. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : SEPTEMBER 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER

NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1 1
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4 1
tindakan= 0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap
8 1
tindakan = 0,15)
JUMLAH

Mengetahui, Jember, 30 September 2019

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersangkutan

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. K

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 201903 1 012
 JUMLA JUMLA
31 H H A.K.

3 0.540

2 0.300

0 0.000

1 0.130

0 0.000

0 0.000

1 0.750

1 0.150

8 1.870

ber, 30 September 2019

wat yang bersangkutan

H WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

P. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : OKTOBER 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER

NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4 1
tindakan= 0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap 1 1
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap
8 1
tindakan = 0,15)
JUMLAH

Mengetahui, Jember, 31 Oktober 2019

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersangkutan
 dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. K
NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 201903 1 012
 JUMLAH JUMLAH
31 A.K.

3 0.540

1 0.150

0 0.000

1 0.130

0 0.000

2 0.200

1 0.750

1 0.150

9 1.920

mber, 31 Oktober 2019

awat yang bersangkutan
H WISNU PRATAMA, AMd. Kep.
NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : NOVEMBER 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER

NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 1
cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4
tindakan= 0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap 1
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap
8 1
tindakan = 0,15)
JUMLAH

Mengetahui, Jember, 30 November

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersang
 dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATA
NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 2019
 JUMLA JUMLA
28 29 30 31 H H A.K.

1 3 0.540

1 0.150

1 0.170

0 0.000

1 0.010

1 0.100

1 0.750

1 0.150

9 1.870

Jember, 30 November 2019

Perawat yang bersangkutan
GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep.
NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : DESEMBER 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER

NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 1
cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4
tindakan= 0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap 1
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap
8 1
tindakan = 0,15)
JUMLAH

Mengetahui, Jember, 31 Desember 2019

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersangkutan
 dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. K
NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 201903 1 012
 JUMLA JUMLA
31 H H A.K.

3 0.540

0 0.000

1 0.170

0 0.000

0 0.000

0 0.000

1 0.750

1 0.150

6 1.610

ber, 31 Desember 2019

wat yang bersangkutan
H WISNU PRATAMA, AMd. Kep.
P. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN TENAGA KEPERAWATAN
TAHUN 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep UNIT ORGANISASI

NIP : 199311142019031012 INSTANSI
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH
BUTIR KEGIATAN MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOV DES
TOTAL
PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

3 3 3 3 3 3 3 3 24
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukanpemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1 1 1 2 1 1 0 8
individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung

fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera (setiap tindakan=
1 0 1 1 0 0 1 1 5
0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap tindakan= 0,13)

1 0 0 0 1 1 0 0 3

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1 0 1 1 0 0 1 0 4
 JABATAN TENAGA KEPERAWATAN
HUN 2019

: RS PARU JEMBER
: DINKES PROVINSI JAWA TIMUR

JUMLAH

A.K

4.32

1.200

0.850

0.390

0.040
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA PERAWATAN
Nomor : Formulir : P3
(Lampiran 7.10)
MASA PENILAIAN : MEI 2019 - MEI 2020

1 NAMA
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA : DIII Keperawatan
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Pengatur / II / C/ 1 Maret 2019
7 JABATAN KEPERAWATAN/TMT : Perawat Terampil / 1 Maret 2019
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA/BARU : 4 TAHUN 0 BULAN / - TAHUN - BULAN
9 UNIT KERJA

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA & SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

I PENDIDKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D III) Keperawatan 60.000 60.000

60.000 0.000 60.000

II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 4.320
individu (setiap laporan= 0,18)
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1.200
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0.850
(setiap tindakan= 0,17)
Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap tindakan=
4 0.395
0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 0.040
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

0.600
ketrampilan tindakan keperawatan (setiap pasien= 0,10)
6
7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 6.750
Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap tindakan =
1.500
8 0,15)
0.000 15.655 15.655

60.000 15.655 75.655

III CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN UNIT KERJA

IV NAMA PEJABAT PENGUSUL

Kakandepkes/Kadinkes Kab/Kodya/Direktur RS

( )
NIP

V LAMPIRAN-LAMPIRAN DUPAK
1 SK CPNS
2 SK PNS
3 SKP TAHUN 2019/DP3
4 Ijasah Pendidikan DIII Keperawatan
5 Sertifikat Pelatihan Dan Pendidikan Prajabatan
6 Kartu Anggota Organisasi PPNI
7 SPMT
8 Sertifikat Seminar Manajemen Kesehatan Haji
9 Sertifikat Seminar Keperawatan Tumbuh Kembang Anak dan Penanganannya
10 Sertifikat Seminar The Acute and Chronic Kidney Dieases Management
11 Sertifikat Seminar Diabetic Foot Summit

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN PROPINSI

Surabaya, MEI 2020

( )
NIP
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JANUARI 2020

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER
NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
3 cidera (setiap tindakan= 0,17) 1

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4 tindakan= 0,13)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap 1
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap

8 1
tindakan = 0,15)

9 Melakukan fiksasi fisik (setiap tindakan = 0,5)

JUMLAH
 Mengetahui, Jember, 31 Januari 2019
Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersangkutan

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. K

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 201903 1 012
 JUMLAH JUMLAH
31 A.K.

1 0.180

1 0.150

1 0.170

0 0.000

1 0.010

1 0.100

1 0.750

1 0.150

0 0.000

7 1.510
 mber, 31 Januari 2019
awat yang bersangkutan

H WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : FEBRUARI 2020

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER
NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
3 cidera (setiap tindakan= 0,17) 1

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4 tindakan= 0,13)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap

8 1
tindakan = 0,15)

9 Melakukan fiksasi fisik (setiap tindakan = 0,5)

 JUMLAH

Mengetahui, Jember, 29 Februari

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersang

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATA

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 20
 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 A.K.

2 0.360

0 0.000

1 0.170

0 0.000

1 0.010

0 0.000

1 0.750

1 0.150

0 0.000
 6 1.440

Jember, 29 Februari 2019

Perawat yang bersangkutan

GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : MARET 2020

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER
NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
3 cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4 tindakan= 0,13)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75)

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap

8
tindakan = 0,15)

9 Melakukan fiksasi fisik (setiap tindakan = 0,5) 1

JUMLAH
 Mengetahui, Jember, 31 Maret 2019
Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersangkutan

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. K

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 201903 1 012
 JUMLAH JUMLAH
31 A.K.

2 0.360

1 0.150

0 0.000

0 0.000

0 0.000

0 0.000

0 0.000

0 0.000

1 0.500

4 1.010
ember, 31 Maret 2019
awat yang bersangkutan

H WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : APRIL 2020

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER
NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
3 cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4 tindakan= 0,13)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75)

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap

8 1
tindakan = 0,15)

9 Melakukan fiksasi fisik (setiap tindakan = 0,5)

 JUMLAH

Mengetahui, Jember, 30 April 2

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersang

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATA

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 20
 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 A.K.

1 2 0.360

1 0.150

0 0.000

0 0.000

0 0.000

0 0.000

0 0.000

1 0.150

0 0.000
 4 0.660

Jember, 30 April 2019

Perawat yang bersangkutan

GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : APRIL 2020

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep UNIT ORGANISASI : RS PARU JEMBER
NIP :199311142019031012 INSTANSI : DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
3 cidera (setiap tindakan= 0,17)

Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap

4 tindakan= 0,13)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 tahap ketrampilan tindakan keperawatan (setiap
pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75)

Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap

8
tindakan = 0,15)

9 Melakukan fiksasi fisik (setiap tindakan = 0,5)

 JUMLAH

Mengetahui, Jember, 30 April 2

Kepala Seksi Pelayanan Medis Perawat yang bersang

dr. DINA RUSDIANA, M.Si GIGIH WISNU PRATA

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 19931114 20
 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 A.K.

1 1 0.180

1 1 0.150

1 1 0.170

1 1 0.130

1 1 0.010

1 1 0.100

1 1 0.750

1 1 0.150

0 0.000
 8 1.640

Jember, 30 April 2019

Perawat yang bersangkutan

GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

NIP. 19931114 201903 1 012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN TENAGA KEPERAWATAN
TAHUN 2019

NAMA : GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep UNIT ORGANISASI

NIP : INSTANSI
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR - II / C

JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI
TOTAL A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1 1 2 2 2 1 8 1.44
individu (setiap laporan= 0,18)

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

2 (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 0 1 1 1 4 0.600
individu (setiap tindakan= 0,15)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung

fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera (setiap tindakan=
3 1 1 0 0 1 3 0.510
0,17)

4 Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap tindakan= 0,13)

0 0 0 0 1 1 0.130

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan (setiap tindakan= 0,01) 1 1 0 0 1 3 0.030

6
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 0 0 0 1 2 0.200
ketrampilan tindakan keperawatan (setiap pasien= 0,10)

7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 1 1 0 0 0 2 1.500

8
Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap tindakan = 0,15) 1 1 0 1 1 4 0.600
9 Melakukan fiksasi fisik (setiap tindakan = 0,5) 0 0 1 0 0 1 0.5
JUMLAH 28 5.51

Jember, 31 Januari 2019

Mengetahui, Perawat yang bersangkutan

Kepala Seksi Pelayanan Medis

GIGIH WISNU PRATAMA, AMd. Kep.

dr. DINA RUSDIANA, M.Si NIP. 19931114 201903 1 012

NIP. 19780216 200801 2 012

ATAN

: RS PARU JEMBER
: DINKES PROVINSI JAWA TIMUR
Januari 2019

g bersangkutan

RATAMA, AMd. Kep.

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA PERAWATAN
Nomor : Formulir : P3
(Lampiran 7.10)
MASA PENILAIAN : MEI 2019 - MEI 2020

1 NAMA
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA : DIII Keperawatan
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Pengatur / II / C/ 1 Maret 2019
7 JABATAN KEPERAWATAN/TMT : Perawat Terampil / 1 Maret 2019
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA/BARU : 4 TAHUN 0 BULAN / - TAHUN - BULAN
9 UNIT KERJA

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA & SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

I PENDIDKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D III) Keperawatan 60.000 60.000

60.000 60.000
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
1 4.320 1.440 5.760
individu (setiap laporan= 0,18)
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
2 kondisinya (melakukanpemeriksaan fisik, mengamati 1.200 0.600 1.800
keadaan pasien) individu (setiap tindakan= 0,15)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0.850 0.510 1.360
(setiap tindakan= 0,17)
Melakukan mobilisasi posisi pasien (setiap tindakan=
4 0.395 0.130 0.525
0,13)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 0.040 0.030 0.070
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

0.600 0.200 0.800
ketrampilan tindakan keperawatan (setiap pasien= 0,10)
6
7 Oksigenasi sederhana (setiap tindakan= 0,75) 6.750 1.500 8.250
Mempertahankan posisi anatomis pasien (setiap tindakan =
1.500 0.600 2.100
8 0,15)
9 Melakukan fiksasi fisik (setiap tindakan = 0,5) 0.000 0.500 0.500

75.655 5.510 81.165

III CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN UNIT KERJA

IV NAMA PEJABAT PENGUSUL

Kakandepkes/Kadinkes Kab/Kodya/Direktur RS

( )
NIP

V LAMPIRAN-LAMPIRAN DUPAK
1 SK CPNS
2 SK PNS
3 SKP TAHUN 2019/DP3
4 Ijasah Pendidikan DIII Keperawatan
Sertifikat Pelatihan Dan Pendidikan Prajabatan
Kartu Anggota Organisasi PPNI
SPMT

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN PROPINSI

Surabaya, MEI 2020

( )
NIP
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Mei 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA

Menyatakan bahwa :
NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,18)
01 s/d 31 laporan 3 0.540 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,15)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 31 tindakan 1 0.170 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,13)
01 s/d 31 tindakan 1 0.130 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)
01 s/d 31 tindakan 1 0.010 Register

11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman (setiap tindakan= 0,05)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,10)
01 s/d 31 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 31 kali #REF! #REF! Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 31 kali #REF! #REF! KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Mei 2019

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Juni 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,18)
01 s/d 30 laporan #REF! #REF! Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,15)
01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,13)
01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
 a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)
01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register

11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman (setiap tindakan= 0,05)
01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,10)
01 s/d 30 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 30 kali #REF! #REF! Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 30 kali #REF! #REF! KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Juni 2019
Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Juli 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,18)
01 s/d 31 laporan #REF! #REF! Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,15)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register
 b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,13)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman (setiap tindakan= 0,05)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,10)
01 s/d 31 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 31 kali #REF! #REF! Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 31 kali #REF! #REF! KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Juli 2019
Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Agustus 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

 JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,18)
01 s/d 31 laporan 3 0.540 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,15)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 31 tindakan 1 0.170 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,13)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)
01 s/d 31 tindakan 1 0.010 Register

11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman (setiap tindakan= 0,05)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,10)
01 s/d 31 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 31 kali 2 0.300 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 31 kali #REF! #REF! KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Agustus 2019

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : September 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,18)
01 s/d 30 laporan 0 3.000 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,15)
01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 30 tindakan 0 0.000 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,13)
01 s/d 30 tindakan 0 1.000 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)
01 s/d 30 tindakan 0 0.000 Register

11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman (setiap tindakan= 0,05)
01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,10)
01 s/d 30 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 30 kali 0 1.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 30 kali #REF! #REF! KTA
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, September 2019

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Oktober 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,18)
01 s/d 31 laporan 3 0.540 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,15)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,13)
01 s/d 31 tindakan 1 0.130 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register
 11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman (setiap tindakan= 0,05)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,10)
01 s/d 31 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 31 kali 1 0.150 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 31 kali #REF! #REF! KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Oktober 2019

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : November 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,18)
01 s/d 30 laporan 0 3.000 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,15)
01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu
 d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 30 tindakan 0 1.000 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,13)
01 s/d 30 tindakan 0 0.000 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)
01 s/d 30 tindakan 0 1.000 Register

11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman (setiap tindakan= 0,05)
01 s/d 30 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,10)
01 s/d 30 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 30 kali 0 1.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 30 kali #REF! #REF! KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, November 2019

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Desember 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN
 A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,18)
01 s/d 31 laporan 3 0.540 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,15)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 31 tindakan 1 0.170 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,17)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,13)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,01)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman (setiap tindakan= 0,05)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,10)
01 s/d 31 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 31 kali 1 0.150 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 31 kali #REF! #REF! KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Desember 2019

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Januari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
 PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,001)
01 s/d 31 laporan 1 0.180 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,004)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 31 tindakan 1 0.170 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,001)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,0032)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

#REF! #REF!
komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,0008)
01 s/d 31 tindakan 1 0.010 Register

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman (setiap tindakan= 0,0012)
01 s/d 31 tindakan #REF! #REF! Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,0008)
01 s/d 31 pasien #REF! #REF! Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 31 kali 1 0.150 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 31 kali #REF! #REF! KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Januari 2020

 Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Februari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,001)
01 s/d 29 laporan 0 0.000 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,004)
01 s/d 29 tindakan 0 0.000 Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 29 tindakan 0 0.000 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,001)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,0032)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,0008)
01 s/d 29 tindakan 0 0.000 Register

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman (setiap tindakan= 0,0012)
01 s/d 29 tindakan 0 0.000 Register
 3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,0008)
01 s/d 29 pasien 0 0.000 Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 29 kali 0 0.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 29 kali 0 0.000 KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Februari 2020

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Maret 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,001)
01 s/d 31 laporan 1 0.150 Register

2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,004)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 31 tindakan 1 0.500 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,001)
 c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,0032)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,0008)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman (setiap tindakan= 0,0012)
01 s/d 31 tindakan 0 0.000 Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,0008)
01 s/d 31 pasien 0 0.000 Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 31 kali 0 0.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 31 kali 0 0.000 KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Maret 2020

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : April 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME
HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:

1
individu (setiap laporan= 0,001)
01 s/d 30 laporan 0 1.000 Register
 2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif pada:

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(setiap tindakan= 0,004)
01 s/d 30 tindakan 0 0.000 Register

b. Melakukan upaya preventif pada:

1) Individu

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk 01 s/d 30 tindakan 0 0.000 Register
mencegah resiko cidera (setiap tindakan= 0,001)

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

(setiap tindakan= 0,0032)
01 s/d 30 tindakan 0 0.000 Register

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan (setiap tindakan= 0,0008)
01 s/d 30 tindakan 0 0.000 Register

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman (setiap tindakan= 0,0012)
01 s/d 30 tindakan 0 0.000 Register

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Terampilan tindakan keperawatan

(setiap pasien= 0,0008)
01 s/d 30 pasien 0 0.000 Register

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai: 01 s/d 30 kali 0 0.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan= 1)

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

b. anggota (setiap laporan= 0,75)
01 s/d 30 kali 0 0.000 KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, April 2020

Atasan Langsung
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Juli 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA

Menyatakan bahwa :

NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PEUNJANG PELAYANAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO TANGGAL VOLUME
KEPERAWATAN HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai : 01 s/d 31 kali 1 1.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan = 1)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Juli 2019

Atasan Langsung
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : September 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PEUNJANG PELAYANAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO TANGGAL VOLUME
KEPERAWATAN HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai : 01 s/d 30 kali 1 1.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan = 1)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, September 2019

Atasan Langsung

drg. Zuhrianah, M. Kes

NIP. 19631128 198903 2 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : November 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PEUNJANG PELAYANAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO TANGGAL VOLUME
KEPERAWATAN HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai : 01 s/d 30 1 1.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan = 1)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, November 2019

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Mei 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
 UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PEUNJANG PELAYANAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO TANGGAL VOLUME
KEPERAWATAN HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1 01 s/d 30 1 0.750 Sertifikat
b. anggota (setiap laporan= 0,75)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Mei 2019

Atasan Langsung

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Februari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
UNIT KERJA 0

Menyatakan bahwa :

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENGATUR / II / C / 1 Maret 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA 0

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PEUNJANG PELAYANAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO TANGGAL VOLUME
KEPERAWATAN HASIL A.K. BUKTI FISIK
KEGIATAN

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

B
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
1 sebagai : 01 s/d 30 1 1.000 Sertifikat
c. Peserta (setiap kegiatan = 1)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Februari 2020

Atasan Langsung