Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami adalah para Ahli Waris
dari Almarhum HERMANTO NASUTION yang telah meninggal dunia pada hari Minggu Tanggal 11 bulan Juli
Tahun 2021 di Rumah Cimahi, terakhir bertempat tinggal di Jl. Leuwigoong No. 37/L RT.02 RW.05 Cimahi.
Semasa hidupnya Almarhum HERMANTO NASUTION menikah dengan MIMIN MINTARSIH pada tahun
1999, dan dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 4 (empat) orang anak kandung. Pada tahun 2021
Almarhum HERMANTO NASUTION bercerai dengan MIMIN MINTARSIH sesuai dengan Akta Cerai Nomor
435/AC/2021/PA.Cmi. Adapun Ahli Waris dari Almarhum HERMANTO NASUTION sebagai berikut:
1. Nama : HERMINIA ANDEREZA
Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 02-01-2000
NIK : 32770242010000016
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Cihanjuang No. 169 RT.03 RW.19 Cibabat
2. Nama : BAGAS PUTRA AL TAURICK
Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 26-12-2003
NIK : 3277022612030004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Leuwigoong RT.02 RW.05 Cimahi
3. Nama : ELFIRA OKTAVIA NASUTION
Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 23-10-2013
NIK : 3277026310130003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Leuwigoong RT.02 RW.05 Cimahi
4. Nama : HANIA SYAKIRA OKTAVIA NASUTION
Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 15-10-2014
NIK : 3277025510140001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Leuwigoong RT.02 RW.05 Cimahi
Demikian Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan 2 (dua) orang saksi dan tidak
ada lagi ahli waris selain kami. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan secara materiil dan formil
serta keterangan yang dibuat ini tidak sesuai dengan fakta yang sebenarnya, maka kami para Ahli Waris
bertanggungjawab sepenuhnya atas Keterangan Ahli Waris ini.

Segala akibat hukum yang timbul dari Keterangan Ahli Waris ini sepenuhnya menjadi tanggungjawab bersama
para Ahli Waris dan kami siap dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
tanpa melibatkan pihak manapun.

Para Ahli Waris


1. HERMINIA ANDEREZA ……………………………………………
2. BAGAS PUTRA AL TAURICK ……………………………………………
3. ELFIRA OKTAVIA NASUTION ……………………………………………
4. HANIA SYAKIRA OKTAVIA NASUTION ……………………………………………
Saksi-saksi
1. ………………………………………… ……………………………………………
2. ………………………………………… ……………………………………………
Dicatat pada register Kecamatan Cimahi Tengah
Nomor :
Tanggal :
CAMAT CIMAHI TENGAH,

TRI LOSPALA CANDRA, S.STP


Pembina
NIP. 197708161996121002

Anda mungkin juga menyukai