Disahkan oleh Kepala

Puskesmas I

PENCABUTAN AKDR
UPTD Dewi Yuliana
PUSKESMAS Satriani,S.SiT.M.Kes.
SELOMERTO 1 NIP. 197107241991032007
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :1
SPO Tgl. Mulai : 1 Sept 2013
Berlaku
Halaman :

1. Tujuan Pelayanan berkualitas terhadap Akseptor AKDR

2. Kebijakan Keputusan kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1 tentang jenis pelayanan yang
ada di UPTD Selomerto 1
3. Ruang lingkup Puskesmas Selomerto
4. Definisi Pencabutan AKDR adalah proses yang dilakukan pada akseptor IUD yang
menophouse,ganti cara atau ada gangguan tertentu seperti perdarahan yang
lama.
5. Prosedur a. Petugas mempersilahkan akseptor masuk.
b. Petugas mencocokkan identitas dengan lembar RM.
c. Petugas menanyakan keperluan akseptor.
d. Petugas meminta kartu akseptor KB.
e. Petugas menanyakan alasan pencabutan.
f. Petugas memberikan konseling tentang tindakan pencabutan IUD.
g. Petugas menanyakan apakah klien sudah mantap.
h. Petugas menganamnesa klien.
i. Petugas memeriksa klien TD,BB,KU
j. Petugas memberi nota tagihan untuk membayar di kasir.
k. Petugas mengisi inform consent dan meminta tanda tangan klien.
l. Petugas menyarankan akseptor untuk BAK dan mencuci genetalia dengan
sabun.
m. Petugas menyiapkan alat dan bahan habis pakai :
1. Gyn bed
2. Lampu sorot
3. IUD Kit
4. Kassa steril
5. Sarung tangan steril
6. Anti septic dalam kom kecil
7. Larutan clorin 0,5%
8. Tempat sampah medis
9. Tempat sampah non medis
10. Tempa cuci tangan dan sabun
11. Handuk kering
12. Kain penutup
n. Petugas menyuruh klien melepas celana dalam.
o. Petugas mempersilahkan klien naik ke meja gyn.
p. Petugas mengatur posisi klien.
q. Petugas cuci tangan dengan air mengalir dan sabun.
r. Petugas menyalakan lampu
s. Petugas memakai sarung tangan DTT
t. Petugas melakukan pemeriksaan Bimanual.
u. Petugas mengusap genetalia dengan larutan anti septik.
v. Petugas memasang speculum vagina untuk melihat servik
w. Petugas mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptic 2-3 kali
x. Petugas menjepit benang yang dekat dengan klem .
y. Petugas menarik ke luar benang untuk mengeluarkan IUD.
z. Petugas menunjukkan IUD pada klien.
 aa. Petugas mengusap servik dengan menggunakan anti septik.
bb. Petugas mengeluarkan spekulum dengan hati-hati .
cc. Petugas merendam semua peralatan dalam klorin 0,5
dd. Petugas cuci tangan dg air mengalir dan sabun
ee. Petugas mengamati selama 15 men
ff. Petugas mencatat hasil pelayanan.
gg. Petugas mencuci alat.
hh. Petugas merapikan tempat.
6. Diagram Alir Ptgs mempersilahkan Ptgs meminta Ptgs melakukan Ptgs menyiapkan
msk dan menanyaka kartu akseptor anamnesa, alat dan bahan
tujuan KB pemeriksaan, habis pakai
klien,menanyaka klien disarankan
n alas an u mencuci daerah
pencabutan, genitalia dg
melakukan sabun, dan BAK
konseling,
menanyakan
apakah klien sdh
mantap

Petugas Ptg melakukan Ptgs mencuci Ptgs

mengusap vagina pemeriksaan tangan, , mwempersilahka
dan servik Bimanual, mengenakan n klien melepas
dengan larutan mengusap sarung tanagn celana dalam,
antiseptic 2-3 genitalia dg DTT mempersilakan
kali antiseptic, naik ke meja Gyn
memasang dan mengatur
speculum vagina posisi
u melihat cerviks

Petugas
Petugas menjepit usap servik Petugas mengamati
benang yang dengan merendam semua selama 15 menit .
dekat dengan menggunakan peralatan dalam Petugas
klem . anti klorin 0,5 mempersilahkan
menarik ke luar septik,mengeluar Petugas cuci pasien duduk
benang untuk kan spekulum tangan dg air kembali,Petugas
mengeluarkan dengan hati-hati mengalir dan memberikan
IUD. sabun resep,
menunjukkan
IUD pada klien

Petugas membersihkan alat Petugas mencatat

dan membereskan tempat hasil pelayanan
di RM dan buku
register

7. Referensi Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi,2011

8. Dokumen  Lembar RM
Terkait  Register KB.
 Kartu KB
 Kertas resep
 Blanko inform consent
 Kartu K/IV/KB
 Nota tagihan
9. Distribusi

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. mulai diberlakukan
1 Handuk bersih tissu 1 September 2013
2 Memberi nota tagihan untuk 1 September 2013
membayar di kasir
 PENCABUTAN AKDR

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1. Apakah Petugas mempersilahkan akseptor masuk ?
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas dengan lembar
RM ?
3 Apakah Petugas menanyakan keperluan akseptor ?
4 Apakah Petugas meminta kartu akseptor KB ?
5 Apakah Petugas menanyakan alas an pencabutan ?
6 Apakah Petugas memberikan konseling tentang tindakan
pencabutan IUD ?
7 Apakah Petugas menanyakan apakah klien sudah mantap
?
8 Apakah Petugas menganamnesa klien ?
9 Apakah Petugas memeriksa klien TD, BB, KU?
10 Apakah Petugas memberi nota tagihan untuk membayar
di kasir?
11 Apakah petugas mengisi inform consent, ttd klien?
12 Apakah Petugas menyarankan akseptor untuk BAK dan
mencuci genetali dengan sabun ?
13 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan habis
pakai ?
14 Apakah Petugas menyuruh klien melepas celana dalam ?
15 Apakah Petugas mempersilahkan pasien naik kemeja
gyn.?
16 Apakah Petugas mengatur posisi klien.?
17 Apakah Petugas cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun.?
18 Apakah Petugas menyalahkan lampu?
19 Apakah Petugas memakai sarung tangan DTT?
20 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Bimanual?
21 Apakah Petugas mengusap genetalia dengan larutan anti
septik?
22 Apakah Petugas memasang speculum vagina untuk
melihat servik?
23 Apakah Petugas mengusap vagina dan servik dengan
larutan antiseptic 2-3 kali?
24 Apakah Petugas menjepit benang yang dekat dengan
serviks menggunakan klem?
25 Apakah Petugas menarik keluar benang untuk
mengeluarkan IUD?
26 Apakah Petugas menunjukkan IUD pada klien ?
27 Apakah Petugas mengusap servik dengan menggunakan
anti septik ?
28 Apakah Petugas mengeluarkan spekulum dengan hati-
hati?
29 Apakah Petugas merendam semua peralatan dalam klorin
0,5?
30 Apakah Petugas cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun?
31 Apakah Petugas mengamati selama 15 menit ?
32 Apakah Petugas memberikan resep ?
33 Apakah mencatat hasil pelayanan ?
34 Apakah Petugas mencuci alat ?
35 Apakah Petugas merapikan tempat ?

CR: …………………………………………%.
Selomerto, ……………………
Pelaksana/ Auditor

(..........................................)