Lampiran 1 Surat Kepala Perwakilan

Nomor:S-1105/PW02/3.2/2021
Tanggal:29 September 2021
Daftar Nama Pemda Pelaksanaan Monitoring dan Analisis atas Penanganan Limbah B3 Medis COVID-
19 pada Pemerintah Daerah se-Provinsi Sumatera Utara

No Pemda
1 Provinsi Sumatera Utara
2 Kabupaten Asahan
3 Kabupaten Batubara
4 Kabupaten Dairi
5 Kabupaten Deli Serdang
6 Kabupaten Humbang Hasundutan
7 Kabupaten Karo
8 Kabupaten Labuhanbatu
9 Kabupaten Labuhanbatu Selatan
10 Kabupaten Labuhanbatu Utara
11 Kabupaten Langkat
12 Kabupaten Mandailing Natal
13 Kabupaten Nias
14 Kabupaten Nias Barat
15 Kabupaten Nias Utara
16 Kabupaten Nias Selatan
17 Kota Medan
18 Kabupaten Padang Lawas
19 Kabupaten Padang Lawas Utara
20 Kabupaten Pakpak Barat
21 Kabupaten Samosir
22 Kabupaten Serdang Bedagai
23 Kabupaten Simalungun
24 Kabupaten Tapanuli Selatan
25 Kabupaten Tapanuli Utara
26 Kabupaten Tapanuli Tengah
27 Kabupaten Toba Samosir
28 Kota Binjai
29 Kota Gunung Sitoli
30 Kota Padang Sidempuan
31 Kota Pematang Siantar
32 Kota Sibolga
33 Kota Tanjung Balai
34 Kota Tebing Tinggi
 Lampiran 2
KONDISI PENYEBARAN COVID-19 PADA PEMDA

Akumulasi Kasus Terkonfirmasi COVID-19 Volume Limbah B3

No Nama Pemda Zona Risiko
Pasien Positif COVID-19 Dirawat Isolasi Pasien Sembuh Pasien Meninggal Medis COVID-19 (Ton)
a b c d e f g h i

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Diisi pilihan zona risiko
d Diisi akumulasi jumlah pasien positif COVID-19
e Diisi akumulasi jumlah pasien positif COVID-19 yang dirawat
f Diisi akumulasi jumlah pasien positif COVID-19 yang diisolasi
g Diisi akumulasi jumlah pasien positif COVID-19 yang sembuh
h Diisi akumulasi jumlah pasien positif COVID-19 meninggal
i Diisi volume timbulan limbah B3 Medis COVID-19
 Lampiran 3
MONITORING SOP/KEBIJAKAN PENANGANAN LIMBAH B3 MEDIS DARI PENANGANAN COVID-19 PADA PEMDA

Progres Kebijakan, jika

No Nama Pemda Jenis Kebijakan Nomor Kebijakan Tanggal Kebijakan Perihal Kebijakan Penyebab Belum Ditetapkan
Belum Ada Kebijakan
a b c d e f g h

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Diisi jenis kebijakan yaitu Perda/Perkada/Peraturan Kepala Dinas/Peraturan Lainnya
d Diisi nomor kebijakan
e Diisi tanggal penetapan kebijakan
f Diisi nama/perihal kebijakan
g Diisi progres kebijakan, jika belum ada kebijakan yaitu Penyusunan di…./Pembahasan../Penetapan draft oleh…/Harmonisasi…/Pengundangan…
h Diisi akar masalah penyebab kebijakan belum ditetapkan
 Lampiran 4
MONITORING KELEMBAGAAN PENANGANAN LIMBAH B3 MEDIS DARI PENANGANAN COVID-19 PADA PEMDA

Unit/Organ
Dasar Penetapan Progres Penetapan
No Nama Pemda Pengelola Limbah B3 Medis Penyebab Belum Ditetapkan
Kelembagaan Kelembagaan
COVID-19
a b c d e f

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Diisi identitas kebijakan sebagai dasar penetapan kelembagaan
d Diisi Unit/Organ Pengelola Limbah B3 Medis COVID-19
e Diisi progres penetapan kelembagaan, jika dalam proses
f Diisi akar masalah penyebab kelembagaan belum ditetapkan
 Lampiran 5
PERENCANAAN, PENGANGGARAN DAN REALISASI PENGGUNAAN ATAS PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS COVID-19

Keuangan Output
No Nama Pemda Jumlah Kegiatan
Anggaran Realisasi % Target Realisasi Satuan %
a b c d e f =e:d g h i j=h:g
1
2
3
4

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Disi jumlah kegiatan Penanganan Limbah B3 Medis COVID-19
d Diisi anggaran kegiatan
e Diisi realisasi anggaran
f Diisi capaian realisasi keuangan (%)
g Diisi target output kegiatan
h Diisi realisasi atas target output kegiatan
i Diisi satuan kegiatan atas target output
j Diisi capaian realisasi target output (%)
 Lampiran 6
KEBERADAAN FASILITAS PENGOLAHAN LIMBAH B3 MEDIS

Jenis Jumlah
Jumlah Kapasitas Pelaksanaan Penanganan
Fasilitas Jumlah Tidak Penyebab, Jika Tdk
No Nama Pemda Beroperasi Fasilitas Limbah jk Tidak Memiliki
Pengolah Fasilitas (unit) Beroperasi Beroperasi
(unit) Pengolah Fasilitas Pengolahan Limbah
Limbah (unit)
a b c d e f g h i

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Diisi jenis fasilitas pengolahan limbah B3, yaitu:
- Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
- Instalasi Pengolahan Limbah B3 padat incenerator
- Instalasi Pengolahan Limbah B3 padat non incenerator autoclave
- Instalasi Pengolahan Limbah B3 padat non incenerator microwave
- Penghancur jarum suntik
- Freezer /cold storage
- Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) limbah B3
- Lainnya, sebutkan ….
d Diisi jumlah unit fasilitas/sarpas pengolah limbah
e Diisi jumlah unit fasilitas/sarpas yang beroprasi
f Diisi jumlah unit fasilitas/sarpas yang tidak beroprasi
g Diisi kapasitas fasilitas pengolah limbah berdasarkan fasilitas yang beroperasi
h Diisi akar masalah penyebab instalasi pengolah limbah tidak beroperasi/dimanfaatkan
i Diisi jenis dan pelaksana penanganan limbah yang dilakukan jika Pemda tidak memiliki fasilitas pengolahan limbah
 Lampiran 7

PENGADAAN FASILITAS PENGOLAHAN LIMBAH B3 TAHUN 2021

Jenis Target Output

Nama Jumlah Nilai
NO Fasilitas Jumlah Jumlah
Pemda Kontrak Kontrak Satuan %
Pengolahan Target Realisasi
a b c d e f g h i=h:g
1
2
3
dst

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Diisi jenis fasilitas pengolahan limbah B3 yang diadakan
d Diisi jumlah kontrak pengadaan fasilitas pengolahan limbah B3
e Diisi nilai kontrak pengadaan fasilitas pengolahan limbah B3
f Diisi satuan target output
g Diisi jumlah target output
h Diisi jumlah realisasi output
i Diisi % capaian realisasi output
 Lampiran 8

PENGADAAN JASA PENGOLAHAN LIMBAH B3 TAHUN 2021

OPD Jumlah Lingkup Lokasi

No Nama Pemda Keterangan
Penanggungjawab Perjanjian Pekerjaan Pengolahan

a b c d e f g
1
2
3
dst

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Diisi OPD Penanggunjawab pengolahan limbah B3 COVID-19
d Diisi jumlah perjanjian dengan pihak ketiga
Diisi jenis lingkup pekerjaan: Pemilahan, Pengumpulan, Penyimpanan, Pengangkutan dari…ke...,
e
Pengolahan, Penimbunan sesuai dokumen perjanjian
f Diisi lokasi pengolahan limbah B3 medis COVID-19
g Diisi keterangan yang diperlukan
 Lampiran 9
PERIZINAN PENGOLAHAN LIMBAH B3 MEDIS

Jumlah Aktivitas Penanganan Limbah B3

Swakelola Pihak Ketiga
No Nama Pemda
Berizin Tidak Berizin Jumlah Berizin Tidak Berizin Jumlah
a b c d e f g h
1
2
3
4
5

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Diisi jumlah aktivitas Penanganan limbah B3 medis secara swakelola dan berizin
d Diisi jumlah aktivitas Penanganan limbah B3 medis secara swakelola tetapi tidak/belum berizin
e Diisi jumlah aktivitas Penanganan limbah B3 medis secara swakelola
f Diisi jumlah aktivitas Penanganan limbah B3 medis oleh pihak ketiga dan berizin
g Diisi jumlah aktivitas Penanganan limbah B3 medis oleh pihak ketiga tetapi tidak/belum berizin
h Diisi jumlah aktivitas Penanganan limbah B3 medis oleh pihak ketiga
 Lampiran 10
PELAKSANAAN PENANGANAN LIMBAH B3 MEDIS COVID-19

Jenis Aktivitas Penanganan Limbah B3 Medis COVID-19

No Nama Pemda Pemilahan Pengumpulan Penyimpanan Pengangkutan Pengolahan Penimbunan
a b c d e f g h
A Penanganan pada RSUD
1
2
3
4

B Penanganan pada Balai Laboratorium Kesehatan

1
2
3
4

C Penanganan pada Puskesmas/Fasyankes Tingkat Pertama

1
2
3
4

D Penanganan pada Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD)

1
2
3
4

E Penanganan pada Tempat Isolasi Terpusat

1
2
3
4

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c-h Diisi pilihan Penanganan limbah B3 medis secara "swakelola" dan/atau "pihak ketiga"
 Lampiran 11
PELAPORAN PENANGANAN LIMBAH B3 MEDIS COVID-19

No Pemerintah Daerah Periode Pelaporan Jumlah Depo /Drop Box Jumlah Timbulan Limbah Penanganan Lanjutan
a b c d e f
1
2
3
4

Petunjuk Pengisian:
a Diisi nomor urut
b Diisi nama pemda
c Diisi periode pelaporan terakhir yang dilaporkan
d Diisi jumlah depo/dropbox yang dilaporkan
e Diisi jumlah timbulan limbah yang dilaporkan
f Diisi penanganan lanjutan yang dilaksanakan