INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / TTL :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No.Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis berupa

Dari penjelasan yang diberikan, berupa penjelasan dan aturan :

1. Pihak tenaga medis hanya bertanggung jawab atas pemasangan infus/injeksi pada
pasien dan hanya menyediakan alat medis (Cairan Infus NaCl 100 ml, Abocath,
Selang Infus, Alkohol Swab, Handscoon,Plester) dan semua alat medis yang disediakn
bersifat disposable
2. Jika terdapat reaksi negative/reaksi alergi pada obat yang disediakan oleh pasien
tenaga medis tidak akan bertanggung jawab namun jika pasien menginginkan
adanya tindakan penangan pasca muncul reaksi terhadap obat maka akan
dibebankan biaya tambahan
3. Jika pasien menginginkan tindakan skin test maka akan dibebankan biaya tambahan
kepada pasien
4. Jika pasien menginginkan konsultasi dokter dan resep obat maka akan dibebankan
biaya tambahan kepada pasien

Demikian telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis
tersebut, dan dalam menandatangani lembar ini, Saya dalam kondisi sehat dan sadar serta
tidak terdapat paksaan dari pihak manapun sehingga saya bersedia mengikuti semua aturan
yang berlaku.

Denpasar,…………………………………….
Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd

(………………………………..……) (……………………………………………)