Anda di halaman 1dari 2

RM RJ 01

RUMAH SAKIT JANNAH


JL. SUKA JAJAN NO. 3 CILACAP, TELP (0123)456789
Email : RSJannah@gmail.com

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. RM:

Nama : ____________________ Cara Kunjungan


Tempat/Tgl.Lahir : ______, ____ / ____ /____ (Tgl/Bln/Thn)
Umur : ____ Jenis Kelamin: L/P 1. Datang Sendiri
Alamat : ___________________RT____ RW____ 2. Rujukan Rumah Sakit
Kel/Desa _____________Kec. _________ Lain
Kota/Kab_____________Kode Pos _____
3. Rujukan PUSKESMAS
Telepon______________HP __________
4. Dikirim Dokter / Klinik
Agama : 1. Islam 2. Katolik 3.Protestan 5. Kasus Polisi
4. Budha 5. Hindu 6. ________ 6. __________________
Lainnya Lainnya
Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin
Cara Pembayaran
Pekerjaan : 1. PNS 4. Mahasiswa 1. Umum
2. Swasta 5. Pelajar 2. Jasa Raharja
3. Wiraswasta 6._________ 3. BPJS
Lainnya 4. Jamkesda
5. ______________
Lainnya
Nama Penanggung Jawab : _______________________________________
Alamat Penanggung Jawab : ___________________________RT ___ RW___
Kel/Ds_______________ Kec ______________
Kota/Kab_____________ Kode Pos__________
Telepon______________HP _______________

Tanggal Poliklinik Catatan: T, N, R, S, Pemeriksaan Klinik Terapi dan TT dan


Berobat BB, Lab dan Anamnesa & Diagnosa Tindakan Nama
Jelas
Dokter

*) Pilih salah satu dengan mengisikan angka pada kosong

Halaman 1 dari 1
RM RJ 01
RUMAH SAKIT JANNAH
JL. SUKA JAJAN NO. 3 CILACAP, TELP (0123)456789
Email : RSJannah@gmail.com

Halaman 1 dari 1

Anda mungkin juga menyukai