LAPORAN KASUS Ny.

P DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : CHOLELITIASIS DI RUANG HCU/ICU
RSUD CIMACAN

DISUSUN OLEH:
SEPTIA BUDI PRIANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
CIMAHI
2021
 LAPORAN KASUS

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
Nama (Inisial Klien) : Ny. P
Usia : 54 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Sunda
Bahasa yang digunakan : Sunda - Indonesia
Alamat Rumah : Neglasari RT 01/RW 04 Ds. Tugu Utara
Kec. Cisarua Kab. Bogor
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 14 juni 2021
Diagnosa Medis : Cholelitiasis dd/ Ulkus
Peptikum Tanggal Pengkajian : 15 juni 2021
No RM 00298782
B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
Nama : Nn. A
Umur : 27 Tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Neglasari RT 01/RW 04 Ds. Tugu Utara
Kec. Cisarua Kab. Bogor

II. RIWAYAT KESEHATAN

C. TRIAGE P1 P2 P3 P4
1. Keluhan utama : SADAR
D. AIRWAY
A. Jalan Nafas : Di bantu oksigen SIMPLE MASK 10 Lpm
B. Obstruksi :
 C. Suara nafas : dyspneu
D. Keluhan lain : Bengkak pada ekstremitas
E. BREATHING
A. Gerakan dada : Simetris
B. Irama Nafas : cepat
C. Retraksi otot dada : ada
D. Sesak Nafas : Ada , RR : 29 x/menit
E. Keluhan lain :
F. CIRCULATION
A. Nadi : Teraba lemah
B. Sianosis : Tidak ada
C. CRT : < 2 detik
D. Perdarahan : Tidak ada
E. Keluhan lain :
G. DISABILITY
A. Respon : Respon
B. Kesadaran : compos mentis
C. GCS : Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 5
D. Pupil : Isokor
E. Keluhan lain
H. EXPOSURE
A. Deformitas : tidak ada
B. Contusio : tidak ada
C. Abrasi : tidak ada
D. Penetrasi : tidak ada
E. Laserasi : tidak ada
F. Edema : Ada
G. Keluhan lain : tidak ada
A. Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS
Os datang ke IGD RSUD Cimacan pada tanggal 14 Januari 2021 dengan keluhan
nyeri perut kanan sejak 2 minggu SMRS, nyeri dirasa sepert di remas, bertambah
nyeri ketika pasien beraktivitas dengan skala nyeri 8 (0-10), aktivitas selama ini
terganggu, makan minum menurun, mual ada, muntah tidak ada
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Gastritis
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum dan Kesadaran
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Composmetis
2. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan Darah : 140/70 mmHg
- Nadi : 119 x/mnt
- Respirasi : 29 x/mnt
- Suhu : 36.9 oC
- BB : 65 Kg
3. Kepala
Keadaan rambut : Tampak
bergelombang Kekuatan : Kuat
Warna : Hitam
Kebersihan : Tampak bersih
Kesimetrisan wajah : Simetris
Kelainan : Tidak ada
4. Mata
Posisi mata : ( √ ) Simetris
( ) Asimetris
Kelopak mata : Berkedip
normal Pergerakan bola mata : Normal
Konjungtiva : Tidak tampak anemis
Kornea : Jernih
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Isokor, terdapat respon reflek cahaya
Lapang Pandang : Normal
 Ketajaman penglihatan : Normal
Tanda-tanda radang : Tidak
ada Pemakaian alat bantu :
Tidak ada Kelainan : Tidak
ada

5. Hidung
Bentuk utuh : Ya
Membedakan bau : Dapat
Sekresi : Tidak
Mukosa : Berwarna merah muda
Pembengkakan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
6. Telinga
Posisi : Simetris
Pendengaran : Jelas
Nyeri : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pinna, tulang rawan : Ya
elastis
Tanda radang : Tidak ada
Pemakaian alat : Tidak ada
bantu
Kelainan : Tidak ada
7. Mulut
Bibir : Warna merah tua, simetris
Kelembaban : Lembab
Gigi : Tidak ada, warna kuning, tidak terdapat gigi palsu
Lidah : Merah muda, tidak terdapat lesi, pergerakan bebas,
bisa membedakan sensari panas/ dingin dan rasa
Reflex menelan : Dapat
Reflex mengunyah : Dapat
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Bau mulut : Ureum (-), amoniak (-), aseton (-), busuk (-), alkohol
(-)
Sekret : Tidak ada

8. Leher
Bentuk : Normal
JPV : Normal/ tidak ada
pembesaran Kelenjar getah bening : Normal/ tidak ada
pembesaran Kelenjar tyroid : Normal/ tidak ada
pembesaran Nyeri menelan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
9. Thorax
a. Dada

Bentuk simetris : Ya
Bercak-bercak merah : Tidak
Mamae simetris : Ya
Puting susu : Keluar
Ekskresi mamae : Tidak
Benjolan : Tidak
Lesi : Tidak
 b. Paru
Jenis nafas : Normal
Keluhan : ( -) Sesak (-) Nyeri
Bila nyeri : Jelaskan (tidak ada)
Frekwensi : 22 x/mnt
Irama : (√) Teratur
: ( ) Tidak teratur
Kedalaman : Normal
Suara nafas : Normal
Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak
Jika Ya : (Tidak ada) Jenisnya
: (Tidak ada) Sputum
: (Tidak ada)Warna Sputum
: (Tidak ada) Konsistensi
: ( Tidak ada) Terdapat
darah Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
Pengunaan alat bantu nafas : Tidak ada
10. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : 119 X/mnt
Irama : (√)
Teratur
: ( ) Tidak teratur
Bunyi jantung normal : Lubdub
Kelainan bunyi jantung : Normal
Keluhan : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak
ada Kardiomegali ( CRT )
: < 2”
Kelainan : Tidak
ada
11. Abdomen

Bentuk : Datar
Kulit : Parut
Benjolan : Tidak
Nyeri tekan : Ada, nyeri pada bagian kanan atas dengan skala nyeri 5
Bising usus : Ada, 4-12 x/mnt ( ), <4 x/mnt ( ), >12 x/mnt (√)
 Kelainan : Tidak ada
Perkusi Hepar, : Normal
gaster Ginjal : Normal
Palpasi : Normal
PPaelrpkaussiiHepar,g :…N…o…
..
aster rm…al……
12. Kulit dan kuku
a. Kulit
Warna : Kuning langsat
Turgor : Lembab
Pucat : Tidak, ikterus (-), hiperemis (-), lesi (-)
Edema : Tidak
Tekstur : Lembab
Kelainan : Tidak
b. Kuku
Bentuk : Normal
Warna : Putih
CRT : < 2 detik
Kebersihan : Tampak kotor

13. Ekstremitas atas dan bawah

a. Ekstremitas atas

Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Dapat
Refleks bisep : Ada
Refleks trisep : Ada
Pembengkakan : Tidak
Kelembaban : Kering
Temperatur : Hangat
 Kekuatan otot : Nilai 5
Kelainan : Tidak ada
b. Ekstremitas bawah
Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Dapat
Refleks patela : Ada
Refleks achiles : Ada
Refleks babinski : Ada
Pembengkakan lipat paha : Ada
Varises : Tidak
Nyeri dorong/ : Tidak
trombophlebitis
Kelembaban : Kering
Temperatur : Hangat
Kekuatan otot : Nilai 5
Kelainan : Tidak ada
14. Genitalia
Bentuk utuh : Ya
Radang : Tidak
Sekret : Tidak
Pembengkakan : Tidak
Rektum : Benjolan tidak ada, lesi tidak ada
Kelainan : Tidak ada

15. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hb 10.0 L 12.0 – 16.0
Hematokrit 30.1 L 35 - 47
Eritrosit 3.44 L 3.80 – 5.20
MCV 87.5 80.0 – 94.0
MCH 29.2 26.0 – 34.0
MCHC 33.3 10.6 – 14.9
RDW 12.0 10.6 – 14.9
Trombosit 286.000 150.000 – 400.000
RCT 0.203 0.100 – 0.500
PDW 15.5 10.0 – 18.0
MPV 7.1 L 8.0 – 12.0
Leukosit 12.100 H 4.800 – 10.800
Differential
Lym# 7.3 L 20.0 – 40.0
Mxd# 2.8 2.0 – 8.0
Gra# 89.9 H 50.0 – 70.0
Absolut
Lym# 0.9 L 1.0 – 4.3
Mxd# 0.3 0.1 – 0.9
Gra# 10.9 H 2.4 – 7.6
III. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS : Batu empedu Distres Spiritual
- Os mengatakan
hidupnya terasa kurang Menyumbat aliran getah
tenang prankeas

DO : Distensi kantung empedu

- Kurang beraktivitas
- Gelisah Bag. Fundus menyentuh bag.
- Kurang berinteraksi Abdomen kartilago
dengan lingkungan
sekitar merangsang ujung saaf eferen
hipotalamus

hasilkan substansi P

Serabut saraf eferen hipotalamus

Nyeri hebat dengan kuadran

atas dan nyeri tekan daerah
abdomen

Nyeri beraktivitas
2. DS : Batu empedu Nyeri Akut
- Os mengatakan nyeri
perut bagian kanan atas Menyumbat aliran getah
- prankeas
DO:
- Tampak meringis Distensi kantung empedu
kesakitan
- Skala nyeri 5 (0-10) Bag. Fundus menyentuh
- HR : 119 x/menit
- RR : 22 x/menit bag.

Abdomen kartilago
 - TD 140/70 mmHg
- Leukosit 12.100\’m]= merangsang ujung saaf eferen
hipotalamus

hasilkan substansi P

Serabut saraf eferen hipotalamus

Nyeri hebat dengan kuadran atas

dan nyeri tekan daerah abdomen

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Defisit spiritual berhubungan dengan perubahan pola hidup (D0082)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
 RENCANA ASUHAN TINDAKAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan dan Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional

Data Penunjang
1. 15 juni 2021 Defisit spiritual berhubungan S : Pasien dapat SIKI :
dengan perubahan pola melakukan aktivitas Dukungan spiritual
hidup (D0082) beribadah Observasi
M : Kebutuhan aktivitas 1. Identifikasi perasaan 1. Untuk mengetahui
beribadah dapat khawatir, kesepian dan perasaan yang
terpenuhi ketidakberdayaan dialami oleh pasien
A: 2. Identifikasi pandangan 2. Agar dapat
- Verbalisasi makna dan tentang antara hubungan mengetahui
hidup spiritual dan kesehatan pandangan
- Verbalisasi kepuasan kesehatan dan
terhadap makna hidup spiritual pasien
R : Mual dan 3. Identifikasi harapan dan 3. Untuk mengetahui
muntah kekuatan pasien harapan yang di
berkurang inginkan pasien
T : Dalam waktu 3 x 24 4. Identifikasi ketaatan 4. Untuk mengetahui
jam aktivitas spiritual beragama dalam beribadah
terpenuhi Terapeutik
 1. Berikan teknik 1. Nyeri dapat
nonfarmakologi untuk mempengaruhui
mengurangi rasa nyeri aktivitas pasien
2. Berikan kesempatan dalam 2. Untuk memberikan
mengekspresikan perasaan kesempatan pasien
tentang kematian dan mengungkapkan apa
penyakit yang diketahui
3. Sediakan privasi dan waktu 3. Agar tenang dalam
yang tenang untuk aktivitas melakukan aktivitas
spiritual beribadah

2. 15 juni 2021
Nyeri akut berhubungan S : Nyeri yang dirasakan SIKI :
dengan agen pencedera pasien teratasi Manajemen nyeri
fisiologis (D.0077) M : Nyeri Observasi
berkurang A : 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
- Keluhan nyeri karakteristik, durasi, lokasi, durasi dan
berkurang frekuensi, kualitas, frekuensi nyeri yang
- Tidak gelisah intensitas nyeri dirasakan oleh
- Tidak meringis pasien
kesakitan 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui
R : Tampak tenang dan skla nyeri 0-10
 rileks 3. Identifikasi respon nyeri 3. Untuk mengetahui
T : Dalam waktu 3 x nonverbal respon yang dialami
24 jam nyeri teratasi oleh klien
4. Monitor efek samping 4. Untuk mengetahui
penggunaan analgetik respon dari
analgetik
Terapeutik
1. Beri teknik non 1. Dengan tehnik non
farmakologis untuk farmokologi
meredakan nyeri diharapkan dapat
(aromaterapi, terapi pijat, mengurangi rasa
hypnosis, biofeedback, nyeri yang dirasakan
teknik imajinasi
terbimbimbing, teknik
tarik napas dalam dan
kompres hangat/ dingin)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian 1. Untuk mengurangi
analgetik nyeri