NAMA INSTANSI

Jalan ……………………………………………………………………
Telepon (021) xxxxxxxx; Faksmile (021) xxxxxxxx
Laman: www.xxxn.go.id; Pos-el: humas@xxxx.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan :
Unit Kerja :
Instansi :

Bahwa data riwayat (pangkat/golongan/jabatan/ PMK/CPNS/PNS/Diklat/SKP/ Penghargaan/ Penetapan

CLTN/Perpanjangan CLTN/PengaktifanCLTN)* sebagaimana tercatat dalam database kepegawaian PNS pada
SAPK BKN adalah data yang sebenarnya sesuai dengan keadaan terkini.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 

Tempat, tanggal …………

Kepala Biro Kepegawaian/SDM/BKD/BKPSDM/BKPP
Instansi (K/L/D)

Nama
NIP.

*Pilih Salah Satu