SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uman Susanto
Alamat : Dsn Benjeng RT 011 RW 004 Ds. Bulurejo Kec. Benjeng Kab. Gresik
No. KTP : 3525041109770003
Telepon : 0821 3982 1970

Dalam hal ini bertindak :

• Untuk diri sendiri
Selaku pemilik/pemegang rekening Tabungan nomor 3525041109770001 Selanjutnya disebut
PEMBERI KUASA. Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Rosita Dewi
Alamat : Dsn Benjeng RT 011 RW 004 Ds. Bulurejo Kec. Benjeng Kab. Gresik
No. KTP : 3525042707890001

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA mengambil Tabungan pada Bank BRI Cabang Benjeng
sejumlah Rp 7.000.000,- Terbilang Tujuh Juta Rupiah.
Surat kuasa ini dipergunakan untuk satu kali penarikan, dan dengan ini saya/kami membebaskan
Bank BRI dari segala tuntutan/gugatan hukum berupa apapun dan dari pihak manapun juga
sehubungan dengan pemberian kuasa dari penarikan Tabungan tersebut.

Gresik, 25 Juni 2021

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( Rosita Dewi ) ( Uman Susanto )