BAB III

PENGAMATAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. M.M.G.
Umur : 24 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Sultan Agung No. XXIII RT/RT 1/1, Guntur, Setiabudi,
Jakarta Selatan
No RM : 555249
No. Register : 15010663

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan mual, kurang nafsu makan,nyeri ulu hati.
b. Penyakit sekarang
Pasien mengatakan sudah 2 hari badan panas, mual ada, kurang nafsu
makan, nyeri ulu hati.
c. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada.

3. Pengkajian fungsional menurut Gordon

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan (Pengetahuan tentang penyakit atau
keperawatan)
Pasien mengatakan sibuk bekerja jadi kelelahan dan akhirnya jatuh sakit.

20
 b. Pola Nutrisi atau Metabolik
Program diet di rumah sakit
Intake makanan : paling banyak hanya sekitar ½-3/4 porsi dikarenakan
perut terasa tidak nyaman, kadang mual. Intake cairan : sehari ± 8 gelas.
c. Pola Eliminasi
BAB pasien sehari sebelum sakit sekitar 1x sehari sampai 2 hari sekali,
konsistensi lembek, warna coklat, bau khas feses.
BAK pasien normal, pasien mengatakan sehari bisa 4-5x BAK.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

0: mandiri 2: dibantu dengan orang lain 4: tergantung

total
1: dengan alat bantu 3: dibantu orang lain dan alat

Oksigenasi : pernapasan spontan tanpa bantuan oksigen.

e. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan kadang susah tidur karena pusing dan punya sakit
maag.
f. Pola Perseptual
Penglihatan, pendengaran, pengecapan, perabaan tidak ada masalah.
g. Pola Persepsi Diri

21
 Pasien mengatakan cukup cemas dengan sakitnya sekarang karena sudah
lama dan sudah berobat juga tetapi tidak ada perkembangan.
h. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan keluarga dan teman serta sanak saudara cukup baik.
i. Sistem Nilai dan Kepercayaan
Pasien selalu beribadah dan percaya pada mukjizat Tuhan.
j. Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70mmHg, P: 18x / menit, N:80x/ menit, S: 36,60C
Ekspresi pasien tampak meringis saat nyeri, tampak lemas, turgor kulit
elastis.
Kepala : rambut : rambut terdistribusi rata, bergelombang, mulai ada uban,
agak rontok. Mata : pupil isokor, konjungtiva merah muda. Hidung bersih,
tidak ada pembesaran polip. Mulut bersih, tidak berbau, mukosa bibir agak
kering. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan
dada : bentuk dada simetris.
Paru : hasil inspeksi pengembangan paru-paru kanan kiri sama, palpasi :
vokal fremitus kanan kiri sama, perkusi : sonor, auskultasi bunyi paru-paru
vesikuler
Jantung : dari hasil inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi : ictus
cordis teraba di ICS 5 mid clavicula, perkusi jantung pekak, auskultasi
tidak terdengar bunyi jantung tambahan (murmur/gallop)
Abdomen : data inspeksi tidak ada bekas luka, perut tidak buncit,
auskultasi : peristaltik 20 x/menit, perkusi : hipertimpani, palpasi : tidak
ada pembesaran hepar dan lien.

k. Data Penunjang
Pemeriksaan Lab tanggal 18 Mei 2015

Jenis Hasil Nilai normal

22
 pemeriksaan
Hemoglobin 13,8 g/dL 14,0-16,0 g/dL
Eritrosit VI,III juta/uL 4,20-6,20
juta/uL
Hematokrit 44 III
Leukosit 5,97 10^3/uL 4,80-10,80
10^3/uL
Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l
Analisa feses Tidak didapat Tidak didapat
Amoeba

Hasil pemeriksaan lab tanggal 19 Januari 2015

Analisa faeces
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Tinja rutin
Makroskopik
Konsistensi Lembek Lembek
warna Coklat Coklat
bau Khas Khas
Unsur lain
Darah - -
Nanah - -
Lendir - -
Cacing Tidak didapat Tidak didapat
Mikroskopik
Leukosit 1/LPB 0-2
Eritrosit 0/LPB 0-1
Lemak Negative/LPB -
E. coli Tidak didapat Tidak didapat
E. histolitica Tidak didapat Tidak didapat
Amylum - -
Jamur - -

Pemeriksaan lanjutan
1. Hasil kolonoskopi tanggal 23 Januari 2015

23
 Anus : 3 cm dari margo ani tampak massa tumor berbenjol-benjol, mudah
berdarah
Biopsi: scope tak bisa melewati massa tumor
Kesimpulan: tumor rectum.
2. Hasil pemeriksaan darah kimia 23 Januari 2015
Ureum darah 12 mg/dl (10-50)
Kreatinin darah 0,7 mg/dl (<1.20 F)
eGFR 104,2 mL/min/1.73m^2 (CKD FORMULA BY CREATININE EPI
2009)
3. Hasil scan abdomen lengkap tanggal 23 Januari 2015
Kesan : Penebalan dinding rectum circumferential irregular membentuk
gambaran annulare sesuai massa intraluminer sepanjang kurang lebih 30
mm yang terlihat melampaui lap serosa terutama di sisi kirinya, perluasan
ke pelvic floor; terlihat berbatas tak tegas di aspek anteriornya pada level
cervix uteri. Tampak kelenjar limfe berukuran kecil-kecil di sekitarnya,
presacral,obturator, parailiaca dan pembesaran ringan kelenjar limfe
paraaorta, ukuran 11x3 mm.
Tak tampak asites/tanda ileus/peritoneal implantasi omental caking.
Tak tampak nodul metastase pada hepar
Massa kistik ginjal kanan berukuran kecil, sesuai BOSNIAK 1.
4. Hasil pemeriksaan histopatologi
Kesimpulan : histopatologik sesuai dengan adenokarsinoma rectum.

B. Analisa data
Tanggal/jam DATA ETIOLOGI PROBLEM

19 Januari DS : pasien Proses infeksi Perubahan

2015/ pkl mengatakan pola
08.00 badan lemas, defekasi :

24
 diare sudah 3 diare
kali pagi
ini,cair, dubur
terasa tidak
nyaman, mual
ada, BAB yang
keluar sedikit
tapi sering dan
mengandung
lendir.

DO : TTV : TD :
110/70mmHg,
: 36,60C, N:
80x/menit kuat
teratur, P :
18x/menit,
perkusi
abdomen
hipertimpani

19 Januari Ds: ” perut mules Inflamasi nyeri

2015 ada hilang
timbul, dubur
terasa sakit.

DO: ekspresi

25
pasien
meringis saat
nyeri, TD:
110/70, N: 80,
S: 36,6, P:
18x/menit

26
 19 Januari DS : pasien Pengeluaran cairan Resiko
2015 pukul mengatakan : berlebih kekurang
08.00 diare bisa 4- an
5x/hari, cair, volume
mual ada. cairan

DO : TD :
110/70mmHg,
: 36,60C, N:
80x/menit kuat
teratur, P :
18x/menit,
turgor kulit
agak kering

19 Januari 2015 DS: ”mual, perut tidak Intake tidak adekuat Resiko nutrisi
nyaman, makan hanya kurang dari
habis stengah porsi” kebutuhan tubuh

Do: Pasien tampak

lemas, TD :
110/70mmHg, :
36,60C, N: 80x/menit
kuat teratur, P :
18x/menit, turgor kulit
agak kering

27
C. Diagnosa keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan pengeluaran
cairan berlebih didukung data pasien mengatakan : diare bisa 4-5x/hari, cair,
mual ada, TD :110/70mmHg, : 36,60C, N: 80x/menit kuat teratur, P :
18x/menit, turgor kulit agak kering.
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan pasien mengatakan
perut mules ada hilang timbul, dubur terasa sakit, pasien tampak meringis saat
nyeri, TD : 110/70, S:36,6, N: 80, P: 18.
3. Perubahan pola defekasi:diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai
dengan pasien mengatakan badan lemas, diare sudah 3 kali pagi ini,cair, dubur
terasa tidak nyaman, mual ada, TD :110/70mmHg, : 36,60C, N: 80x/menit
kuat teratur, P : 18x/menit, perkusi abdomen hipertimpani.
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak
adekuat didukung data pasien mengatakan mual, perut tidak nyaman, makan
hanya habis stengah porsi

D. Rencana, implementasi, dan evaluasi keperawatan

28