FORMULIR ASUHAN GIZI (PAGT)

No RM : L/P Agama :
Nama : Umur/Tgl Lahir : /
Alamat : Pekerjaan :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal Pengamatan :
Diagnosa Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
Kode Hasil Pengukuran Penentuan Status Gizi
IDNT

Kesimpulan:

Biokimia
Kode Data Lab Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal)
IDNT

Kesimpulan:

Klinik/Fisik
Kode Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal)
IDNT

Kesimpulan:

Riwayat Gizi
Alergi Makanan/Pantangan Makan
Ya Tidak
Telur
Susu sapi dan olahannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten/gandum
Udang
Ikan
Lain-lain……………………………………………………………………………………………
Riwayat Makan
Kode 1. Riwayat Makan Dahulu
IDNT a. Data Kuantitatif
Tabel Hasil SQ-FFQ
Hasil SQ- %
Zat Gizi Kebutuhan Intepretasi
FFQ Asupan
Energi (kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
Karbohidrat (g)
Bila diperukan
dapat ditambah
cairan/ zat gizi
mikro…

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

 b. Data Kualitatif  berisi pola makan, kebiasaan makan dst.

2. Riwayat Makan Sekarang

Tabel Hasil 24-h Recall
Hasil 24-h %
Zat Gizi Kebutuhan Intepretasi
Recall Asupan
Energi (kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
Karbohidrat (g)
3.
Kesimpulan:

Riwayat Personal
Kode
IDNT

Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI
Kode IDNT untuk Problem
(Penulisan dengan P-E-S)

INTERVENSI GIZI
Tuliskan Intervensi Gizi yang Direncanakan
ND.
E/C
RC

a) Tujuan Intervensi
b) ND Pemberian Diet (Makanan/Minuman, Nutrisi Enteral/Nutrisi Parenteral)
1) Tujuan Diet

2) Prinsip Diet

3) Syarat Diet

4) Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

5) Preskripsi Diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan* : Makanan Biasa/ Lunak/ Saring/ Cair
Rute Pemberian * : Oral/ Tube/ Infus-Parenteral
Frekuensi Pemberian:
*core tyg tdk perlu
c) E/C- Edukasi Gizi/Konseling Gizi
1) Tujuan Edukasi/ Konseling Gizi

2) Materi
 3) Media

4) Sasaran

d) RC

MONITORING EVALUSI GIZI

Parameter Target Waktu Pelaksanaan
Antropometri
Kode IDNT… Parameter …
Biokimia
Kode IDNT… Parameter …
Fisik dan Klinis
Kode IDNT… Parameter …
Asupan Zat Gizi
Kode IDNT… Parameter …

Edukasi/Konseling
Kode IDNT… Parameter …