SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.....................................................................................................................................

TTL/Umur :.....................................................................................................................................

Pekerjaan :.....................................................................................................................................

Agama :.....................................................................................................................................

No HP : ....................................................................................................................................

Alamat :.....................................................................................................................................

Bahwa selaku orang tua/wali sisswa :

Nama : ....................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas :.....................................................................................................................................

Jurusan : ....................................................................................................................................

No HP : ....................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali mengizinkan siswa tersebut di
atas, untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin )
dikemudian hari . Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa penuh
tanggung jawab.

Ngawen, September 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

(………………………………..)