Sumenep,

Kepada
Yth. Pengurus Barang
Puskesmas Pragaan
Di-
PRAGAAN

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kebutuhan barang di ruangan ………………………………….....

Sebagai pendukung dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas. Maka dengan ini kami mohon
untuk di sediakannya alat-alat berupa :

1. ……………………………………… 6. ………………………………………

2. ……………………………………… 7. ………………………………………

3. ……………………………………… 8. ………………………………………

4. ……………………………………… 9. ………………………………………

5. ……………………………………… 10. ………………………………………

Demikian Permohonan ini kami sampaikan. Atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

HORMAT KAMI
PENANGGUNG JAWAB
……………………………………..

(…………………………………….)

NIP.