FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEMODIALISIS

Hari,Tanggal/Jam : Sabtu, 9-10-2021 Rujukan dari :- TTD NURSE TRANFER : -

Nama Pasien : Ny. Isnawati (L/P) Time pertama serangan :-
Tanggal Lahir : 12-05-1971 Tindakan : Tidak ada pengkajian
No. RM : 23.36.09 Riw. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya
Dx. Medis : CKD on HD Cara Bayar : BPJS
Alamat /HP : Kasongan (082252838066) Datang Pukul : 12:00 WIB
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Imformed Consent

PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan SKRINNING AWAL (PRE HD)

1. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan dirinya merasa lemah 2 hari ini

2. AMPLE : Alergi Medikasi Riw. Pengobatan LastMeal Even

Nyeri : Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :...................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis
3. PEMERIKSAAN FISIK: ACCESS PUNKSI : FEMURALIS/ CDL/ AV SHUNT
 Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................
 Tekanan Darah 188/83 mmHg MAP:
 Nadi dan Temp □ Reguler □ Ireguler Frekwensi 73 (x/Mnt)/...........................................C
 Airway Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing………) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
 Breathing □ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain...........
□ Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….
□ Lain……….……………… □ Normal □ Frekw............18.............(x/Mnt)
 Circulation □ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin,
Lain…………………...
 Disability Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : E 4 Verbal 5 Motorik 6 □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak
 Exposure □ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….
 Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor
Tidak □ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak □ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest □ 30
Tidak □ 0
5. Memakai terafi heparin lock/iv
Ya □ 20
Normal □ 0
6. Cara berjalan /berpindah Lemah □ 15
Terganggu/Bed Rest □ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
8. Status Mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) □ >50 (risiko tinggi) Skor total =15

4. Pemeriksaan Fisik B1 s/d B6

B1 Inspeksi: Bentuk dada (Normochest, Barellchest, Pigeonchest atau Punelchest). Pola nafas: Normalnya
18x/menit= 12-24 x/ menit, Bradipnea/ nafas lambat (Abnormal), frekuensinya = < 12 x/menit,
Takipnea/ nafas cepat dan dangkal (Abnormal) frekuensinya = > 24 x/ menit. Cek penggunaan otot bantu
nafas (otot sternokleidomastoideus)  Normalnya tidak terlihat. Cek Pernafasan cuping hidung 
Normalnya tidak ada. Cek penggunaan alat bantu nafas (Nasal kanul, masker, ventilator).
Palpasi: Vocal premitus (pasien mengatakan 77) Normal (Teraba getaran di seluruh lapang paru)
Perkusi dada: sonor (normal), hipersonor (abnormal, biasanya pada pasien PPOK/ Pneumothoraks)
Auskultasi: Suara nafas (Normal: Vesikuler, Bronchovesikuler, Bronchial dan Trakeal). Suara nafas
tambahan (abnormal): wheezing  suara pernafasan frekuensi tinggi yang terdengar diakhir ekspirasi,
disebabkan penyempitan pada saluran pernafasan distal). Stridor  suara pernafasan frekuensi tinggi
yang terdengar diawal inspirasi. Gargling  suara nafas seperti berkumur, disebabkan karena adanya
muntahan isi lambung.
B2 Inspeksi: CRT (Capillary Refill Time) tekniknya dengan cara menekan salah satu jari kuku klien
 Normal < 2 detik, Abnormal  > 2 detik. Adakah sianosis (warna kebiruan) di sekitar bibir klien,
cek konjungtiva klien, apakah konjungtiva klien anemis (pucat) atau tidak  normalnya konjungtiva
 berwarna merah muda. Palpasi: Akral klien  Normalnya Hangat, kering, merah, frekuensi nadi
73x/menit Normalnya 60 - 100x/ menit, tekanan darah 188/83 Normalnya 100/ 80 mmHg –
130/90 mmHg
B3 Cek tingkat kesadaran klien, untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala
(secara kuantitatif) pengukuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS
memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan. Komponen
yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon verbal, dan respon motorik (E4-V5-M6).
Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut. Tingkat kesadaran adalah
ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran
(secara kualitatif) dibedakan menjadi:
a. Compos Mentis (Conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
b. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh
c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
d. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
e. Stupor, yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri
f. Coma, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon
kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
B4 Inspeksi: integritas kulit alat kelamin (penis/ vagina)  Normalnya warna merah muda, tidak ada Fluor
Albus/ Leukorea (keputihan patologis pada perempuan), tidak ada Hidrokel (kantung yang berisi cairan
yang mengelilingi testis yang menyebabkan pembengkakan skrotum.
Palpasi: Tidak ada distensi kandung kemih. Tidak ada distensi kandung kemih Masalah
keperawatan: tidak ada
B5 Inspeksi: bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen, tidak accites, tidak ada muntah,
Auskultasi: peristaltik usus 15 kali/menit Normal 10-30x/menit
B6 Inspeksi: warna kulit sawo matang, pergerakan sendi bebas dan kekuatan otot penuh, tidak ada
fraktur, tidak ada lesi
Palpasi: turgor kulit elastis
5. Berat Badan : Pre HD 53 Kg, Post HD 50 Kg, BB Kering 50 Kg, Tinggi Badan Cm
6. Status Mental : Lupa keterbatasan
7. Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain NGT Diit TKTP/ tapi nafsu makan kurang dari biasanya
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rx, Lain-lain): Tanggal………………………………………………………………………………
Hasil EKG…………………………………………Hasil USG…………………………………Rontgent……………………….C T-Scan…………..
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Golongan Darah A A
2 HBs- AG - NEGATIF - NEGATIF
3 AIDS/ HIV - NEGATIF - NEGATIF
4 Hasil Covid - NEGATIF - NEGATIF
5 HB/ GDS
6 UR/CR
7 Trombosit/ Lain - lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 3.Penurunan curah jantung □ 7. Keseimbangan asam basa
□ 2. Ketidakefektifan pola nafas □ 5.Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8……………………………………………………
□ 4. Intoleransi aktivitas □ 6. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri
 TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan 4 jam diharapkan :
□ 1. Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria BB
□ 2. Pola nafas efektif dengan kriteria RR 16-20 x/menit, tidak ada sianosis, edema paru berkurang/hilang
□ 3. Hipotensi tidak terjadi dengan kriteria TTV px dalam batas normal 120/80 mmHg, px tidak mengeluh keringat dingin, badan lemah,
dan pandangan gelap.
□ 4. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi dengan kriteria berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri
yang dipilih, berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas dan latihan, istirahat dan aktivitas seimbang
□ 5. Px bisa mengkonsumsi makanan saat Hemodialisa dengan kriteria px tampak makan makanan ringan seperti kue dan roti, px
tampak menghabiskan makanan/bekal yang dibawa dari rumah.
□ 6. Px mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria skala nyeri 0-1, px tampak tenang, px tampak bisa beristirahat .
□ 7. Ketidakseimbangan asam basa tidak terjadi ditandai dengan nadi dalam batas normal, mual dan muntah tidak terjadi, haus
berlebih, kelelahan, disorientasi dan pernafasan kusmaul tidak terjadi.
□

INTERVENSI KEPERAWATAN :
□ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
□ Intervensi Pre HD
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
□ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
□ Obsevasi Pasien (monitor vital sign) dan mesin
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
□ Intervensi Intra HD
□ Lakukan Komunikasi Terapeutik
□ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
□ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
□ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
□ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
□ PENKES : diit dll
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Rawat luka : Ganti balutan luka dan rawat luka
□ Intervensi Post HD
□ Intervensi tranfusi
□

Intervensi Kolaborasi : □ Program tindakan □ Nutrisi □ Operasi □ Pengobatan □ Obat-obat emergency (Morphine, Nitrate,
Aspirin, Co Pidrogel, Epineprin, Amiadarone) □ Intubasi □ DC Shock

INTRUKSI MEDIK
□ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre Op □ SLED □ Dialiset : □ Asetat □ Bicarbonat
Time : 4.00 Jam QB : .200 ml/mnt UF Goal : 2500 Ml □ Conductivity........14,2.............
Prog. Profiling : □ Na : ...................140.............. □ Temp : .......37............ □ QD :500 ml/menit □ Temperatur.......37..............C°
Heparinisasi
□ Dosis sirkulasi ................. .iu Catatan Medis : TTD dan Nama Dokter
□ Dosis awal : 2000 iu QB : 200 ml/mnt
□ Dosis Maintenance : QD : 500 ml
□ Continue : 1000 iu/jam UF Goal : 2500 ML
□ Intermiten :.....................iu/jam Time : 4 jam
□ LMWH : ...................................... Obat-obatan : Heparin
□ Tanpa Heparin, Penyebab : ............................... Nifedipine 1x1
□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/Jam ½ jam PCT K/P
Asam Folac 3x1
Kalk 3x1
Obat-obatan :
Penyulit selama Tindakan:
□ Masalah akses □ Perdarahan □ Nyeri □ Sakit Kepala □ Mual & muntah □ Sesak Nafas □ Hyperkalemia □ Hipotensi □ Hipertensi
□ nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Lain-lain
OBSERVASI INTRA HD
Dengan Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d nutrisi kurang dari kebutuhan
 Out- ASKEP Paraf
Observasi
Intake (cc) Put (cc)
UF TD Nadi/ (DIAGNOSA, INTERVENSI, &
QB
Jam RATE (mmHg) Saturasi RR INPLEMENTATASI, DAN EVALUASI Nama
(ML) MAP O2 KEPERAWATAN) Jelas
NaCl Dex Makan Tran
CLOTT
0,9% 40% minum fusi
 TTD
Diagnosa : Kelebihan volume
cairan b.d nutrisi kurang dari
kebutuhan
Ds : Pasien mengatakan
dirinya merasa lemas dan
nafsu makan kurang dari
biasanya
Do :
TTV :
TD: 188/83 mmHg
N : 73 x/menit
S: 35,6 C
RR : 20x/menit

Intervensi :
. Kaji edema ekstremitas atau
bagian tubuh terhadap
gangguan sirkulasi dan
intregitas kulit.
. Manajemen cairan:
Pertahankan catatan asupan
dan haluaran yang akurat.
Pantau hasil laboratorium yang
relevan terhadap retensi cairan
(misalnya, peningkatan berat
jenis urine, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan
peningkatan osmolitas urine
Pantau indikasi kelebihan
cairan.
. Ajarkan pasien untuk
memperhatikan penyebab dan
mengatasi edema: membatasi
asupan cairan, pembatasan diet
dan penggunaan obat, dosis
PRE-

13.02 250 0,51 188/83 73 20 50 - +

dan efek samping pengobatan
. Kolaborasi dalam pemberian
obat.
. Pertahankan dan alokasikan
pembatasan cairan untuk
pasien.
. Ubah posisi per dua jam
sekali

Implementasi :
1. Mengkaji edema ekstremitas
atau bagian tubuh terhadap
gangguan sirkulasi dan
intregitas kulit.
2. Mempertahankan catatan
asupan dan haluaran yang
akurat.
3. Memantau hasil
laboratorium
4. Mengajarkan pasien untuk
memperhatikan penyebab dan
mengatasi edema, pembatasan
diet dan penggunaan obat,
dosis dan efek samping
pengobatan.
5. Memberikan obat yang telah
dianjurkan dokter.
6. Mempertahankan dan
mengalokasikan pembatasan
cairan untuk pasien.
7. Menganjurkan untuk
mengubah posisi setiap 2 jam
8. Berkolaborasi untuk
Hemodialisis
 QB : 200 ml/mnt
QD : 500 ml
UF Goal : 2500 ML
Time : 4 jam
Obat-obatan : Heparin
Nifedipine 1x1
Kalk 3x1

Evaluasi :
S: Pasien mengatakan nafsu
makannya semakin meningkat
dikarenakan lingkungan yang
nyaman. O: Pasien
menghabiskan setengah porsi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Memantau kandungan
nutrisi dan kalori pada catatan
asupan
2. Menawarkan makanan porsi
besar di siang hari ketika nafsu
makan tinggi.
3. Menciptakan lingkungan
yang menyenangkan untuk
makan
INTRA

15.00 250 0,50 176/85 79 22 - - +

17.00 150 0,50 170/81 74 22 150 - - 20

POST

Jumlah : Balance:

Total : ml

EVALUASI KEPERAWATAN POST HD

S : Klien Mengatakan tidak merasa lemas lagi.
 O : TTV : 179/81 mmHg BB Post tindakan 50 Kg Turun 2500, oedema tidak ada, KT/V 1,4 Clottcc Tindakan
Klien Tampak tenang

A:
□ Dx 1 teratasi / sebagian Dx 2 teratasi / sebagian Dx.3 teratasi/sebagian
□ Dx 4 teratasi / sebagian Dx 5 teratasi / sebagian Dx 6 teratasi / sebagian
□ Dx 7 teratasi / sebagian
□

P:intervensi tidak dilanjutkan

Discharge Planning:……………….. □ Catatan Medik Post HD □ Instruksi Medik Post HD □ TTD dan Nama Dokter

Nama/Tanda Tangan Perawat Tranfer Nama/Tanda Tangan Perawat Yang bertugas

( ) ( Johnery Christian Omega Putra)

Yang Melakukan Access

(Arymarthandae)