Askep HD - Johnery Christian Omega Putra - Edit
Askep HD - Johnery Christian Omega Putra - Edit
Nyeri : Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :...................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis
3. PEMERIKSAAN FISIK: ACCESS PUNKSI : FEMURALIS/ CDL/ AV SHUNT
Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................
Tekanan Darah 188/83 mmHg MAP:
Nadi dan Temp □ Reguler □ Ireguler Frekwensi 73 (x/Mnt)/...........................................C
Airway Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing………) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
Breathing □ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain...........
□ Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….
□ Lain……….……………… □ Normal □ Frekw............18.............(x/Mnt)
Circulation □ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin,
Lain…………………...
Disability Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : E 4 Verbal 5 Motorik 6 □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak
Exposure □ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….
Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor
Tidak □ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak □ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest □ 30
Tidak □ 0
5. Memakai terafi heparin lock/iv
Ya □ 20
Normal □ 0
6. Cara berjalan /berpindah Lemah □ 15
Terganggu/Bed Rest □ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
8. Status Mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) □ >50 (risiko tinggi) Skor total =15
DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 3.Penurunan curah jantung □ 7. Keseimbangan asam basa
□ 2. Ketidakefektifan pola nafas □ 5.Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8……………………………………………………
□ 4. Intoleransi aktivitas □ 6. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri
TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan 4 jam diharapkan :
□ 1. Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria BB
□ 2. Pola nafas efektif dengan kriteria RR 16-20 x/menit, tidak ada sianosis, edema paru berkurang/hilang
□ 3. Hipotensi tidak terjadi dengan kriteria TTV px dalam batas normal 120/80 mmHg, px tidak mengeluh keringat dingin, badan lemah,
dan pandangan gelap.
□ 4. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi dengan kriteria berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri
yang dipilih, berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas dan latihan, istirahat dan aktivitas seimbang
□ 5. Px bisa mengkonsumsi makanan saat Hemodialisa dengan kriteria px tampak makan makanan ringan seperti kue dan roti, px
tampak menghabiskan makanan/bekal yang dibawa dari rumah.
□ 6. Px mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria skala nyeri 0-1, px tampak tenang, px tampak bisa beristirahat .
□ 7. Ketidakseimbangan asam basa tidak terjadi ditandai dengan nadi dalam batas normal, mual dan muntah tidak terjadi, haus
berlebih, kelelahan, disorientasi dan pernafasan kusmaul tidak terjadi.
□
INTERVENSI KEPERAWATAN :
□ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
□ Intervensi Pre HD
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
□ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
□ Obsevasi Pasien (monitor vital sign) dan mesin
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
□ Intervensi Intra HD
□ Lakukan Komunikasi Terapeutik
□ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
□ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
□ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
□ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
□ PENKES : diit dll
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Rawat luka : Ganti balutan luka dan rawat luka
□ Intervensi Post HD
□ Intervensi tranfusi
□
Intervensi Kolaborasi : □ Program tindakan □ Nutrisi □ Operasi □ Pengobatan □ Obat-obat emergency (Morphine, Nitrate,
Aspirin, Co Pidrogel, Epineprin, Amiadarone) □ Intubasi □ DC Shock
INTRUKSI MEDIK
□ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre Op □ SLED □ Dialiset : □ Asetat □ Bicarbonat
Time : 4.00 Jam QB : .200 ml/mnt UF Goal : 2500 Ml □ Conductivity........14,2.............
Prog. Profiling : □ Na : ...................140.............. □ Temp : .......37............ □ QD :500 ml/menit □ Temperatur.......37..............C°
Heparinisasi
□ Dosis sirkulasi ................. .iu Catatan Medis : TTD dan Nama Dokter
□ Dosis awal : 2000 iu QB : 200 ml/mnt
□ Dosis Maintenance : QD : 500 ml
□ Continue : 1000 iu/jam UF Goal : 2500 ML
□ Intermiten :.....................iu/jam Time : 4 jam
□ LMWH : ...................................... Obat-obatan : Heparin
□ Tanpa Heparin, Penyebab : ............................... Nifedipine 1x1
□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/Jam ½ jam PCT K/P
Asam Folac 3x1
Kalk 3x1
Obat-obatan :
Penyulit selama Tindakan:
□ Masalah akses □ Perdarahan □ Nyeri □ Sakit Kepala □ Mual & muntah □ Sesak Nafas □ Hyperkalemia □ Hipotensi □ Hipertensi
□ nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Lain-lain
OBSERVASI INTRA HD
Dengan Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d nutrisi kurang dari kebutuhan
Out- ASKEP Paraf
Observasi
Intake (cc) Put (cc)
UF TD Nadi/ (DIAGNOSA, INTERVENSI, &
QB
Jam RATE (mmHg) Saturasi RR INPLEMENTATASI, DAN EVALUASI Nama
(ML) MAP O2 KEPERAWATAN) Jelas
NaCl Dex Makan Tran
CLOTT
0,9% 40% minum fusi
TTD
Diagnosa : Kelebihan volume
cairan b.d nutrisi kurang dari
kebutuhan
Ds : Pasien mengatakan
dirinya merasa lemas dan
nafsu makan kurang dari
biasanya
Do :
TTV :
TD: 188/83 mmHg
N : 73 x/menit
S: 35,6 C
RR : 20x/menit
Intervensi :
. Kaji edema ekstremitas atau
bagian tubuh terhadap
gangguan sirkulasi dan
intregitas kulit.
. Manajemen cairan:
Pertahankan catatan asupan
dan haluaran yang akurat.
Pantau hasil laboratorium yang
relevan terhadap retensi cairan
(misalnya, peningkatan berat
jenis urine, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan
peningkatan osmolitas urine
Pantau indikasi kelebihan
cairan.
. Ajarkan pasien untuk
memperhatikan penyebab dan
mengatasi edema: membatasi
asupan cairan, pembatasan diet
dan penggunaan obat, dosis
PRE-
Implementasi :
1. Mengkaji edema ekstremitas
atau bagian tubuh terhadap
gangguan sirkulasi dan
intregitas kulit.
2. Mempertahankan catatan
asupan dan haluaran yang
akurat.
3. Memantau hasil
laboratorium
4. Mengajarkan pasien untuk
memperhatikan penyebab dan
mengatasi edema, pembatasan
diet dan penggunaan obat,
dosis dan efek samping
pengobatan.
5. Memberikan obat yang telah
dianjurkan dokter.
6. Mempertahankan dan
mengalokasikan pembatasan
cairan untuk pasien.
7. Menganjurkan untuk
mengubah posisi setiap 2 jam
8. Berkolaborasi untuk
Hemodialisis
QB : 200 ml/mnt
QD : 500 ml
UF Goal : 2500 ML
Time : 4 jam
Obat-obatan : Heparin
Nifedipine 1x1
Kalk 3x1
Evaluasi :
S: Pasien mengatakan nafsu
makannya semakin meningkat
dikarenakan lingkungan yang
nyaman. O: Pasien
menghabiskan setengah porsi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Memantau kandungan
nutrisi dan kalori pada catatan
asupan
2. Menawarkan makanan porsi
besar di siang hari ketika nafsu
makan tinggi.
3. Menciptakan lingkungan
yang menyenangkan untuk
makan
INTRA
Jumlah : Balance:
Total : ml
A:
□ Dx 1 teratasi / sebagian Dx 2 teratasi / sebagian Dx.3 teratasi/sebagian
□ Dx 4 teratasi / sebagian Dx 5 teratasi / sebagian Dx 6 teratasi / sebagian
□ Dx 7 teratasi / sebagian
□
Discharge Planning:……………….. □ Catatan Medik Post HD □ Instruksi Medik Post HD □ TTD dan Nama Dokter
(Arymarthandae)